Au plus fort de la pandémie de COVID-19 pré-variante Delta, Stephen Rawlings, MD, PhD, effectuait des recherches sur le VIH et le SRAS-CoV-2 lorsqu’un couple d’hommes, un couple, est venu le voir. Tous deux avaient eu le COVID-19. Tous deux voulaient donner du plasma de convalescence ou contribuer autrement à arrêter le virus. Rawlings a dû leur dire non.
Pour Rawlings et son enquêteur principal (PI), ce fut un moment bizarre.
« Ici, le chercheur principal était un homme gay, j’étais un homme gay, et il y avait ces deux hommes – et nous ne pouvions pas tous faire de don », a déclaré Rawlings. « Mais nous étions encore, à notre manière, en train de forger une meilleure science. »
Dans ce cas, les volontaires potentiels ont pu fournir des anticorps, et non du sang total, c’est-à-dire du sang qui n’a pas encore été divisé en ses composants, tels que les plaquettes et le plasma. En effet, depuis le début de l’épidémie de VIH, les hommes gays, bisexuels et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ne pouvaient pas donner de sang total. Au début, ça l’était toujours, même s’ils avaient eu des relations sexuelles avec un homme en 1978 et plus jamais. En 2018, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a autorisé les hommes homosexuels à donner du sang s’ils étaient abstinents pendant 12 mois. Et puis, en 2020, compte tenu de l’impact de la pandémie de COVID-19 sur l’approvisionnement en sang, la FDA a de nouveau modifié sa politique pour réduire l’intervalle d’abstinence à 3 mois.
Beaucoup, y compris des responsables de la Maison Blanche, ont récemment affirmé que la politique actuelle en matière de don de sang était dépassée et non scientifique. Mais à quoi pourrait ressembler une politique de don de sang davantage fondée sur la science ?
Ce que nous appelons la politique américaine en matière de don de sang est en réalité un amalgame de critères que les gens doivent remplir avant d’être autorisés à donner du sang. Il comprend tout, des antécédents médicaux et de prescription à une multitude de questions sur le comportement récent. Il s’agit notamment de questions sur les maladies sexuellement transmissibles, la consommation de drogues injectables en vente libre et les tatouages récents, entre autres. De plus, les hommes ne doivent pas non plus avoir eu de relations sexuelles avec un autre homme au cours des 3 derniers mois, et les femmes ne doivent pas avoir eu de relations sexuelles avec un homme qui a eu des relations sexuelles avec un autre homme au cours des 3 derniers mois. Une fois qu’une personne a surmonté tous ces obstacles, le personnel des centres de transfusion sanguine comme Impact Life, qui fournit du sang à plusieurs dizaines d’hôpitaux aux États-Unis, inspectera les bras d’une personne à la recherche de traces d’aiguilles.
N’en trouvant aucun, le visiteur « s’allonge et saigne », a déclaré Louis Katz, MD, directeur médical en chef par intérim d’Impact Life. Les flacons de sang sont ensuite envoyés dans le couloir, où ils sont soumis à des analyses de groupe sanguin et à des tests pour tout, du cytomégalovirus au virus du Nil occidental en passant par Zika et les hépatites B et C.
Et puis, bien sûr, il y a le VIH, « l’infection phare qui nous inquiète », a déclaré le conseiller mondial en matière de sang Jeffrey McCullough, MD, professeur émérite de médecine de laboratoire et de pathologie à la faculté de médecine de l’Université du Minnesota.
Bien que tout le sang puisse désormais être analysé, McCullough a déclaré que les banques de sang préfèrent commencer avec un échantillon propre plutôt que de supprimer les problèmes plus tard dans le processus.
« Nous voulons commencer avec un produit de la plus haute qualité », a-t-il déclaré. Et bien que sept tests de dépistage du VIH soient désormais disponibles pour tester les réserves de sang, notamment les tests PCR, d’antigène, d’anticorps et d’acide nucléique, les tests ne sont jamais précis à 100 %, a déclaré McCullough. La question de savoir dans quelle mesure la propreté est suffisamment propre est au cœur du problème : une longue période d’abstinence est-elle vraiment nécessaire, ou existe-t-il une meilleure manière, plus scientifique, de réduire les risques ?
McCullough a déclaré que l’approvisionnement en sang actuel est le plus sûr qu’il ait jamais été – même avec le report de 3 mois désormais pour les hommes homosexuels et bisexuels donnant du sang. Et Katz a déclaré que la transmission du VIH par l’approvisionnement en sang est si rare que les scientifiques doivent l’estimer à l’aide de modèles.
À mesure que le dépistage et le traitement du VIH ont évolué au fil du temps, ces modèles montrent que le risque que le VIH pénètre dans l’approvisionnement en sang a également diminué, a déclaré Brian Custer, PhD, directeur de l’épidémiologie et des sciences politiques au Vitalant Research Institute. En 1986, des modèles suggéraient qu’une unité de sang sur 22 000 pourrait contenir le VIH. Plus récemment, ces modèles estiment le risque que le VIH pénètre dans les réserves de sang entre 1 sur 1,5 million et 3 millions.
Mais la politique américaine en matière de don de sang est pleine de contradictions, a déclaré Jeff Crowley, ancien directeur du Bureau de la politique nationale sur le sida de la Maison Blanche. Crowley, aujourd’hui professeur à la faculté de droit de l’université de Georgetown, les décrit comme les « hypocrisies » du système actuel.
« Chez les hétérosexuels, nous tolérons un niveau de risque élevé et c’est presque comme une tolérance zéro avec les hommes homosexuels », a-t-il déclaré à propos de la politique initiale d’exclusion à vie. « Si vous étiez un homme hétérosexuel ayant eu des relations sexuelles sans préservatif avec une travailleuse du sexe, vous pourriez bénéficier d’un sursis de 6 mois. Mais c’était un sursis à vie pour les hommes homosexuels. Cela n’a aucun sens si vous essayez de protéger les gens.
Alors, qu’est-ce qui protège le plus efficacement le maximum de personnes, avec le moins de risques et le moins de discrimination ? Voici ce que dit la science.
Selon les données du CDC, le sexe anal réceptif sans préservatif comporte le risque le plus élevé de transmission du VIH, suivi par le fait d’être le partenaire d’insertion dans le sexe anal sans préservatif. Ensuite, les partenaires réceptifs aux relations sexuelles vaginales présentent le deuxième risque le plus élevé. Le risque le plus faible concerne deux femmes ayant des rapports sexuels non insertifs. Et même si les hommes homosexuels sont les plus susceptibles d’avoir des relations sexuelles anales réceptives, ils ne sont pas les seuls à le faire. Une étude de modélisation réalisée en 2020 dans le Journal américain d’immunologie reproductive a suggéré que 41 % des nouveaux diagnostics de VIH chez les femmes américaines résultaient de relations sexuelles anales sans préservatif. Certaines données suggèrent également que, pour des raisons inconnues, la muqueuse rectale des femmes cisgenres pourrait être plus vulnérable au VIH que les hommes.
Et les hommes homosexuels ne sont pas les seuls à contracter le VIH. Par exemple, aux États-Unis, près d’une nouvelle transmission du VIH sur quatre s’est produite chez des adultes hétérosexuels en 2019. Les consommateurs de drogues injectables représentaient 7 % des nouveaux diagnostics, selon le CDC. À l’heure actuelle, la FDA n’étudie pas les politiques d’exclusion pour les hétérosexuels présentant un risque plus élevé de VIH, a déclaré Custer.
Les centres de transfusion sanguine dissuadent cependant les gens de donner du sang s’ils ont des antécédents de travail du sexe ou d’injection de drogues au cours des 3 derniers mois.
Une approche plus scientifique pourrait consister à interroger chacun sur son comportement sexuel. Mais ce n’est pas ce que fait l’étude ADVANCE (Assessing Donor Variability And New Concepts in Eligibility). Conçue et financée par la FDA, l’étude envisage d’autres options pour déterminer quand les hommes homosexuels et bisexuels peuvent donner du sang. L’étude pose des questions aux hommes gays et bisexuels sur leur comportement sexuel, comme le nombre de partenaires qu’ils ont eu récemment et s’ils utilisent des préservatifs ou des médicaments de prévention du VIH, connus sous le nom de prophylaxie pré-exposition (PrEP), a déclaré Custer. L’étude ne testera pas ces questions auprès des hétérosexuels.
« Ce sont les questions qui pourraient un jour figurer sur un futur questionnaire sur les antécédents des donneurs de sang », a déclaré Custer. « Une approche politique contemporaine et fondée sur la science est exactement ce que nous essayons de faire. »
À l’époque où l’interdiction faite aux hommes homosexuels de donner du sang a été promulguée, il n’existait aucun test de dépistage du VIH. Une interdiction était un instrument brutal. Mais il a depuis longtemps été remplacé par des tests de dépistage précis du VIH, a déclaré Katz.
« À la fin des années 1990, nous disposions de tests d’acide nucléique – PCR, essentiellement – qui pouvaient détecter le VIH en 7 à 10 jours », a-t-il déclaré.
Et cela devrait signifier, a déclaré Rawlings, qu’un homme gay vivant dans une relation mutuellement monogame depuis 10 ans et où aucun des deux partenaires n’est séropositif devrait pouvoir donner la même chose que n’importe qui d’autre. « Je suis assez convaincu qu’il est possible de démontrer que les hommes homosexuels monogames ne risquent pas de donner leur sang », a déclaré Katz.
Rawlings est lui-même l’un de ces hommes.
« Si j’avais eu un nouveau partenaire sexuel et qu’il n’était pas protégé au cours des 7 derniers jours, je ne devrais pas donner de sang », a-t-il déclaré. « La politique actuelle n’en tient pas compte. »
Il pourrait y avoir un problème dans cette recommandation, a déclaré Custer, du Vitalant Research Institute : les transmissions du VIH alors qu’une personne utilise des médicaments de prévention du VIH de manière incohérente, bien que rares, pourraient entraîner juste assez de médicaments dans le sang pour maintenir le niveau de virus dans le sang. très lent. Il n’est pas clair si les tests actuels permettront de détecter cela, a-t-il déclaré.
C’est là qu’intervient l’étude ADVANCE. En plus de poser des questions sur le comportement sexuel des hommes et de tester le sang pour le VIH, les chercheurs analyseront également le sang pour déterminer les concentrations de l’un des médicaments PrEP les plus courants, le ténofovir. Après 2 semaines, les participants reviennent pour connaître les résultats du test VIH et remplir un autre questionnaire plus long sur le comportement personnel. En corrélant les concentrations du médicament avec le dépistage du VIH, ils espèrent déterminer si ce risque théorique est un risque réel. Custer a déclaré qu’ils espéraient avoir les résultats de l’étude au début de l’année prochaine.
Il est également possible, dit-il, que les personnes qui prennent la PrEP courent moins de risques de donner du sang contenant le VIH, car le médicament est efficace à 99 % pour prévenir le VIH. À l’heure actuelle, c’est un paradoxe.
« Je ne sais pas si cela sera suffisant », a-t-il déclaré à propos des données qu’ils vont collecter. « Grâce à une combinaison de tests de biomarqueurs pour l’infection et l’utilisation de la PrEP, ainsi que de comportements autodéclarés, nous allons nous rapprocher le plus possible des preuves. »
Mais peut-être que cela ne suffit pas. Depuis que la FDA a réduit la période d’exclusion des HSH à 3 mois en avril 2020, le système de surveillance des infections transmissibles par transfusion (TTIMS) surveille s’il y a eu une augmentation des dons contenant le VIH. Jusqu’à présent, les chercheurs n’ont pas analysé ces données, mais ils s’attendent à obtenir des résultats d’ici fin 2022.
On ne sait pas non plus si l’étude ADVANCE entraînera des changements dans les politiques d’exclusion de la FDA pour les hommes homosexuels. Si tel est le cas, les États-Unis rejoindront le Royaume-Uni, la France et la Grèce, entre autres, pour faire des dons basés sur le comportement et non sur l’identité. Cela pourrait rendre éligibles 4,2 millions de personnes. Sur la base du pourcentage de personnes éligibles qui donnent réellement, cela pourrait représenter 615 300 litres de sang supplémentaires.
Quoi qu’il arrive, Katz a déclaré qu’il était clair que la FDA aurait besoin de nouvelles données pour prendre sa décision.
Selon lui, une meilleure politique fondée sur la science pourrait différer le don de sang des hommes homosexuels non monogames pendant 7 à 10 jours après leur dernière expérience sexuelle, afin que les tests de dépistage du VIH puissent détecter une nouvelle infection, puis baser les dons sur le comportement individuel réel. au lieu d’un report général basé sur l’identité.
« Il n’y a aucune raison pour que nous ne puissions pas faire mieux », a-t-il déclaré. « En fin de compte, nous n’avons pas encore une bonne idée des meilleures approches comportementales, et c’est ce que demande la recherche. »
