Par MATTHEW HOLT
Ces dernières semaines, beaucoup de temps a été consacré à résoudre le conflit autour des données. Qui peut y accéder ? Qui peut l’utiliser pour quoi ? Que nous permettent de faire les nouveaux outils d’IA et les nouvelles capacités d’analyse ? Bien entendu, l’idée est qu’il s’agit avant tout d’utiliser les données pour améliorer les soins aux patients. Quiconque, de John Halamka à la clinique Mayo aux deux gars avec un chien dans un garage qui construisent des flux de travail cliniques sur ChatGPT, pense qu’il peut améliorer l’expérience du patient et améliorer les résultats à moindre coût grâce à l’IA.
Mais si l’on regarde les changements récents dans les soins aux patients, en particulier ceux provoqués par les entreprises de santé numérique fondées au cours des quinze dernières années, la réponse n’est pas aussi claire. Plusieurs de ces entreprises, qu’elles tentent de réinventer les soins primaires (Oak, Iora, One Medical) ou de changer la nature des soins du diabète (Livongo, Vida, Virta et al), comptent désormais un nombre décent d’utilisateurs, et leur impact commence à évaluer.
Il est en train de devenir une industrie artisanale d’organisations qui s’intéressent à ces interventions. Bien entendu, les entreprises concernées disposent de leurs propres études, qui s’étendent dans certains cas sur plusieurs années. Leur logique est toujours la suivante : « XY % des patients ont utilisé notre solution, la plupart d’entre eux l’aiment, et après l’avoir utilisée, les admissions à l’hôpital et les visites aux urgences diminuent, et les paramètres cliniques s’améliorent ». Mais des organisations comme le Validation Institute, l’ICER, le RAND et plus récemment le Peterson Health Technology Institute se sont déclarées arbitres neutres et ont commencé à mener leurs propres études ou méta-analyses. (FD : J’ai fait partie pendant une brève période du conseil consultatif du Validation Institute). En général, les réponses sont que les solutions de santé numérique ne sont pas tout ce qu’elles prétendent être.
Il y a bien sûr ici une histoire plus longue. Depuis les années 1970, les spécialistes des politiques tentent de déterminer si les nouvelles technologies en matière de soins de santé étaient rentables. La discipline s’appelle Évaluation de la technologie de la santé et a même le sien journal et la société, lors d’une réunion au cours de laquelle, en 1996, j’ai prononcé un discours sur l’impact d’Internet sur les soins de santé. J’ai terminé mon exposé en leur disant qu’Internet aurait peu d’impact sur les soins de santé et qu’il était principalement utilisé pour télécharger des clips de vidéos en couleur et que j’allais leur en montrer une. Je pense que le public a été soulagé lorsque j’ai sorti une vidéo de Alan Shearer marque pour l’Angleterre contre les Pays-Bas à l’Euro 96 plutôt que certaines autres vidéos, Internet était utilisé à l’époque (et aujourd’hui) !
Mais le fait est que, notamment aux États-Unis, l’évaluation du rapport coût-efficacité des nouvelles technologies dans le domaine des soins de santé est restée secondaire. À tel point que lorsque le Congressional Office of Technology Assessment a été fermé par les Républicains de Gingrich en 1995, presque personne ne l’a remarqué. En général, nous avons mené des essais cliniques censés montrer si les médicaments étaient efficaces, mais nous n’avons jamais vraiment pris la peine de déterminer s’ils étaient plus efficaces que les médicaments que nous avions déjà, ou s’ils valaient la forte augmentation des coûts qui tendait à augmenter. viens avec eux. Cela ne semble pas empêcher Ozempic de rendre le Danemark riche.
De même, de nouvelles procédures chirurgicales sont introduites et testées bien avant que quiconque sache si nous devrions les pratiquer systématiquement ou non. Mon histoire préférée ici est celle d’un chirurgien généraliste Eddie Jo Riddick qui a découvert que des chirurgiens français pratiquaient l’ablation laparoscopique de la vésicule biliaire dans les années 1980 et l’a importé aux États-Unis. Il a voyagé à travers le pays en payant une jolie somme pour apprendre à d’autres chirurgiens comment le faire (et comment facturer plus que la technique de chirurgie ouverte standard). Ce n’est pas comme s’il y avait une grande étude financée par le NIH derrière cela. Au lieu d’un un chirurgien entrepreneurial a changé toute une procédure très courante en moins de cinq ans. La fin de l’histoire était que Riddick gagnait tellement d’argent en enseignant aux chirurgiens comment faire le «lap chole» qu’il prit sa retraite et est devenu un chanteur country et western.
De même, dans sa vidéo très divertissante, Eric Bricker souligne que nous faisons plus que doubler la quantité d’imagerie que ce qui est courant dans les pays européens. En 2008, Shannon Brownlee a consacré une bonne partie de son excellent livre Surtraité expliquant comment le taux d’imagerie a grimpé en flèche alors qu’il n’y avait aucune amélioration de nos taux de diagnostic ou de résultats. Shannon au fait défaite déclarée et elle a également quitté les soins de santé, même si elle est potière et non chanteuse country.
Vous pouvez examiner pratiquement tous les aspects des soins de santé et découvrir des utilisations inefficaces de la technologie qui ne semblent pas rentables, et pourtant elles sont répandues et payantes.
Alors pourquoi s’attaquer spécifiquement à la santé numérique ?
Et ils sont sortis. ICER a contribué à tuer le mouvement de la thérapie numérique en déclarant inefficaces plusieurs solutions pour les troubles liés à l’usage d’opioïdes, et en laissant plusieurs régimes de santé utiliser cela comme excuse pour ne pas les payer. Maintenant, Peterson, qui utilise un framework d’ICER, a essentiellement a dit la même chose à propos des solutions pour le diabète et passe à MSK, avec probablement plus de catégories à démystifier sur le pont.
L’un des acteurs les plus colorés de toute cette arène est Al Lewis, qui est le pire type de vrai croyant : un converti. Dans les années 1990, Al Lewis était le principal promoteur de quelque chose appelé Disease Management, qui ressemblait un peu à la « santé numérique 0,5 ». Au milieu des années 2000, CMS a intégré un certain nombre de ces programmes de gestion des maladies dans une étude appelée Medicare Health Support. La réponse désagréable était que la gestion des maladies n’a pas fonctionné et a coûté plus que ce qu’elle a permis d’économiser. Une grande partie du problème résidait dans le fait que ces programmes étaient en grande partie basés sur le téléphone et n’étaient pas intégrés aux soins médicaux que recevaient les patients. Pendant ce temps, Al Lewis (j’utilise son nom complet pour que vous ne pensiez pas qu’Al est une IA !) a depuis utilisé son épée analytique pour des programmes de gestion des maladies, de prévention et de bien-être, et maintenant pour plusieurs entreprises de santé numérique, prouvant que beaucoup d’entre elles ne le font pas. Je n’économise pas l’argent qu’ils prétendent. Il fait ça généralement d’une manière très drôleainsi que de nombreux paris de 100 000 $ sur lesquels il ne paie jamais (et ne gagne jamais non plus) !
Ce qui m’amène à un autre joueur sceptique qui aborde la question sous un angle légèrement différent. Brian Dolan, dans son excellent Sorties et résultats bulletin d’information, a souligné qu’il y avait quelque chose d’assez étrange dans l’étude Peterson. Dolan a noté que Peterson avait choisi une étude à propos de Livongo à propos de la réduction du taux d’HbA1c (pas celle qu’il a fait lui-même, ce qui était bien critiqué par Al Lewis) et a extrapolé l’impact clinique de cette étude comme étant le même pour toutes les solutions des entreprises, même si Livongo avait réalisé auparavant très peu d’études par rapport à Omada Health, par exemple.
Peterson a ensuite tiré une autre étude aléatoire de la littérature pour extrapoler l’impact financier de cette réduction du taux d’HbA1c. Ce qu’il n’a pas fait, c’est extraire les données sur les réclamations des patients utilisant réellement ces solutions, même si le conseil consultatif de Peterson est une liste who’s who des assureurs maladie. Alors bien sûr, nous pourrions obtenir de meilleures données du monde réel, mais pourquoi s’embêter quand nous pouvons efficacement deviner et extrapoler ? Il convient également de mentionner que bon nombre de ces assureurs, dont Aetna & United, proposent également des produits compétitifs pour le diabète.
On pourrait donc penser que l’Institut Peterson, très bien financé, aurait pu ou dû faire davantage, et aurait certainement pu inclure certaines des solutions commercialisées par les assureurs maladie dans son conseil consultatif.
Cela ne veut pas dire que les entreprises de santé numérique ont réalisé d’excellentes études. Comme tous les acteurs du secteur de la santé, leurs reportages et leurs études sont variés et nombre d’entre eux font des affirmations qui repoussent les limites, clairement parce qu’ils ont des raisons commerciales de le faire.
Mais il est également vrai que beaucoup n’ont pas eu besoin de ces études pour se développer commercialement. L’enfant modèle ici est Livongo, qui a fait passer son nombre d’employeurs clients et de membres de rien en 2015 à plus de 600 employeurs et 150 000 patients au moment où il a été rendu public en 2019 – tout en publiant une seule étude à la fin de la période. La raison de cette croissance était que Livongo coûtait le même prix que ce que l’employeur payait déjà pour les bandelettes antidiabétiques (qu’il incluait comme produit d’appel), qu’il avait conclu des accords commerciaux favorables avec Mercer et CVS pour atteindre les employeurs et, en général, le les patients ont apprécié. Al Lewis n’est pas d’accord avec cette dernière partie (soulignant quelques mauvaises critiques d’Amazon), mais Peterson a en fait noté de nombreux avis positifs d’utilisateurs sur les solutions pour le diabète dans sa section « point de vue du patient », ce qui n’a eu aucun impact sur son évaluation négative globale. .
Mon évaluation est que, même si les chercheurs individuels en services de santé de Peterson et al. ont de bonnes intentions, nous assistons à une autre lutte de pouvoir. Les titulaires actuels ont fait les choses dans un sens. Plusieurs de ces nouvelles approches de santé numérique offrent de nouvelles approches de soins aux patients plus continues et plus complètes, ce que certains patients semblent apprécier. Bien entendu, les prestataires et les assureurs historiques auraient pu essayer ces approches au fil des décennies. Ce n’est pas comme si nous disposions de données démontrant que tout s’est bien passé au cours des 40 dernières années. Mais les hôpitaux, les médecins et les assureurs américains ont fait ce qu’ils ont toujours fait et ont continué à s’enrichir.
Il existe désormais un nouvel ensemble d’acteurs dotés de technologies et un choix pourrait potentiellement être fait. Devrions-nous passer à un système de surveillance complète et constante des patients atteints de maladies chroniques et voir comment nous pouvons améliorer cela ? Ou devrions-nous laisser les titulaires déterminer le rythme de ce changement ? Je pense que nous connaissons tous la réponse des titulaires, et pour moi, cela met toutes ces analyses de la santé numérique en perspective.
Après tout, ces titulaires seraient-ils satisfaits d’une évaluation de leurs activités actuelles avec le même degré de rigueur ?
