Par GEORGE HALVORSON
Le programme a également aidé des millions de retraités à faible revenu en leur offrant de meilleures prestations de retraite et les services de soutien nécessaires.
Medicare Advantage (MA) a sauvé Medicare. La moitié des personnes bénéficiant de Medicare sont en MA et leurs soins coûtent en moyenne moins cher. Cela signifie que le Medicare Trust Fund est protégé contre une détérioration future, car les augmentations de coûts de MA sont continuellement inférieures à l’augmentation moyenne des revenus du Medicare Trust Fund chaque année.
La capitation versée aux régimes MA pour chaque membre est basée chaque année sur le coût moyen réel de Medicare rémunéré à l’acte dans chaque comté. Les paiements aux régimes sont désormais inférieurs d’environ 11 % à ce coût moyen.
Les plans proposent chaque année des niveaux de capitation inférieurs au coût moyen de Medicare payant à l’acte, car ils offrent des soins bien meilleurs. La vérité fonctionnelle que la plupart des responsables politiques ne connaissent pas ou ne comprennent pas est que de meilleurs soins coûtent moins cher lorsque vous concevez le système et les processus pour atteindre ce résultat.
L’assurance-maladie payante est coûteuse et est trop souvent mal dispensée. Le modèle de paiement basé sur des honoraires paie davantage pour les soins de mauvaise qualité et ceux qui ont échoué, car lorsque les soignants sont payés uniquement à la pièce, ils ont plus de pièces à fournir en cas d’échec des soins. Ils livrent et facturent encore plus de pièces lorsque la santé d’un membre se détériore. Lorsque des soins de qualité inférieure créent des complications et des incidents, davantage de soins sont nécessaires pour ce patient.
La cécité diabétique réduite de 60 % grâce au contrôle de la glycémie
MA prévoit des niveaux de capitation chaque année en fonction de l’opportunité financière créée par ces mauvais soins dans FFS. Les plans savent que la cécité diabétique peut être réduite de 60 % ou plus si les patients contrôlent leur glycémie. Les plans fixent leurs niveaux de capitation en sachant que le coût moyen des soins dans chaque comté inclut le niveau élevé de cécité qui se produit lorsque les prestataires FFS n’aident pas leurs patients à atteindre leurs objectifs de contrôle de la glycémie et engagent ainsi des dépenses supplémentaires pour ces patients.
Le programme Medicare Advantage place le contrôle de la glycémie comme point central. C’est important et pertinent, car les plans peuvent collecter l’argent par capitation créé par l’absence de contrôle de la glycémie, et peuvent ensuite réduire considérablement la cécité en atteignant cet objectif. Ils dépensent beaucoup moins d’argent pour ces patients.
Le programme de paiement MA est mis en place pour que les régimes créent des excédents financiers grâce à de meilleurs soins, puis pour que les régimes utilisent ces excédents pour améliorer les prestations de leurs membres. Les régimes créent ces excédents et les utilisent pour payer des prestations supplémentaires. Ainsi, les membres de Medicare Advantage bénéficient de prestations visuelles, dentaires, auditives et de diverses prestations de soutien social qui n’existent pas dans l’ensemble d’avantages sociaux traditionnel de Medicare.
Ces prestations élargies n’augmentent pas le coût de Medicare, car elles sont créées par le flux de trésorerie par capitation qui est inférieur d’environ 11 à 17 % au coût moyen réel de Medicare payant dans chaque comté. Il s’agit d’une bien meilleure utilisation de l’argent de Medicare et cela ne constitue pas une dépense supplémentaire pour le programme.
Les plans identifient les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive ou d’asthme, puis travaillent avec ces patients pour réduire considérablement leurs niveaux de crise et améliorer les soins prodigués à ces patients. Les membres de l’AM souffrant de ces conditions ont une vie bien meilleure et subissent moins de douleur physique, de stress, d’anxiété et de dommages parce qu’ils évitent ces crises. De meilleurs soins se traduisent par 40 % de jours d’hospitalisation en moins pour ces deux affections. Les régimes permettent d’économiser de l’argent en offrant des soins nettement meilleurs à ces patients.
Le taux de mortalité par amputation sur cinq ans est supérieur à 40 %
Les amputations constituent une dépense majeure du programme Medicare. Nous avons certains des taux d’amputation les plus élevés au monde pour nos patients à faible revenu..
Les plans MA savent que 90 % des amputations sont causées par des ulcères du pied. Vous pouvez réduire les ulcères du pied de plus de 60 % simplement en ayant les pieds secs et des chaussettes propres. Ainsi, les régimes économisent des milliards de dollars, ce qui crée des excédents dans leur flux de trésorerie par capitation et améliorent considérablement l’espérance de vie de ces patients simplement en fournissant ces services de manière cohérente et intentionnelle à leurs membres diabétiques.
Le taux de mortalité sur cinq ans pour les personnes amputées varie de 40 à 80 %. Dans leurs attaques contre le programme, les critiques de MA ne mentionnent jamais ces chiffres d’amputation et ces taux de mortalité importants et réels .
Les régimes pour besoins spéciaux servent désormais plus de 6 millions de personnes
Les plans MA Special Needs Plans (SNP) viennent de voir leurs inscriptions atteindre 6,5 millions de membres en janvier de cette année. Les inscrits au SNP sont éligibles à la fois à la couverture Medicare et à la couverture Medicaid. Leurs besoins en matière de soins de santé sont parmi les plus élevés du pays et, trop souvent, ils disposent des ressources les plus faibles pour gérer les aspects fondamentaux de leur vie et de leurs soins.
Les critiques ne mentionnent pas non plus que les SNP accomplissent un travail extrêmement bénéfique et qui change la vie des personnes aux revenus les plus faibles et aux besoins les plus élevés du programme Medicare.
Des millions de personnes inscrites aux plans SMP ont été durement touchées par divers déterminants sociaux des problèmes de santé, ainsi que par les échecs de la prestation de soins tout au long de leur vie. Les SNP sont souvent le premier soutien organisé en matière de soins dont des millions de patients ont bénéficié pour leurs soins personnels.
Les personnes dont les projets de retraite sont faibles ont besoin de prestations supplémentaires
Ceux qui examinent le programme Medicare doivent comprendre et apprécier le fait que l’ensemble des prestations élargies des régimes est souvent extrêmement important et directement pertinent pour la vie quotidienne de millions de personnes. Ils sont à la retraite mais ont peu d’actifs et de faibles niveaux de soutien financier pour leurs années de retraite.
Nous n’en sommes plus au point où les retraités américains peuvent compter sur un régime de retraite et des prestations de retraite de base après leur retraite. Moins de la moitié des retraités bénéficient aujourd’hui d’un versement de pension ou d’un régime de rémunération différée de quelque nature que ce soit. La plupart des retraités disposent de faibles réserves de liquidités à utiliser pour acheter les services et avantages sociaux dont ils ont besoin pendant leurs années de retraite.
Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles près de 90 % de nos bénéficiaires Medicare aux revenus les plus faibles sont désormais inscrits à des plans MA. Il existe également des raisons évidentes pour lesquelles ces chiffres incluent plus de 70 % d’Afro-Américains et plus de 80 % d’Hispaniques. De plus, MA impose des exigences en matière de compétences linguistiques pour les inscrits hispaniques qui n’existent pas pour Medicare payant.
Les données les plus récentes sur les prestations de retraite nous indiquent que plus de la moitié des ménages noirs et latinos n’ont aucune épargne-retraite. Ces données nous indiquent que les prestations moyennes de sécurité sociale versées aux retraités blancs sont supérieures de plusieurs centaines de dollars aux prestations versées aux retraités afro-américains et hispaniques. Le fait que MA offre des niveaux de prestations plus élevés à tous les membres a créé des réalités qui sont plus évidentes pour les inscrits à faible revenu.
Si une personne inscrite à faible revenu a des douleurs buccales et a besoin de soins dentaires et de soutien, FFS Medicare ne fait rien pour l’aider. Si la douleur du patient est réelle et immédiate, cela l’oriente vers des régimes MA avec prestations dentaires et cela rend ces prestations importantes pour la vie quotidienne de ces membres. Cette douleur buccale est susceptible d’être pertinente en permanence pour ce patient.
Les niveaux de satisfaction du plan MA sont élevés, et le fait de bénéficier de ces avantages bien meilleurs sur l’ensemble de la gamme de services est l’une des raisons pour lesquelles des niveaux de satisfaction plus élevés existent pour des millions de personnes.
MedPac, Berwick et Gilfillan, ainsi que d’autres critiques de l’AM, continuent d’essayer de réduire les avantages désormais offerts par l’AM. Ils connaissent ces chiffres et peuvent voir les modèles de répartition des inscriptions et pourtant, ces critiques évitent soigneusement ces problèmes dans chaque discussion et rapport sur Medicare et MA.
Il n’y a également aucune mention des amputations dans les épîtres du MedPac ou des Affaires de santé écrites par les critiques de Medicare Advantage. Le fantasme d’upcoding qu’ils utilisent pour attaquer les plans concernant le risque d’écrémage n’est même pas possible, et encore moins pertinent, comme moyen de comprendre ce qui se passe avec les plans.
CMS fait un excellent travail dans la gestion du programme et a considérablement amélioré les données et les processus qu’il utilise pour payer les plans.
Ils viennent de faire une analyse approfondie de leurs données et sources de données actuelles ainsi que de l’exactitude des données qu’ils utilisent pour élaborer les taux chaque année – et ils ont publié leurs décisions de notation pour 2025 et leurs déterminations du niveau de capitation pour les plans avec des informations puissantes et utiles dans l’article.
Ils ont clairement indiqué dans leur rapport annuel que les niveaux de coûts des plans d’AM pour 2025 augmenteraient de 3,3 % – et non des 12 % contre lesquels MedPac avait prévenu tout le monde dans son rapport inexact et trompeur.
Medicare Advantage crée une nouvelle culture de soins pour le pays
Nous avons besoin que tout le monde comprenne que le programme de qualité cinq étoiles Medicare Advantage a un impact très puissant à la fois sur les processus de soins et sur la culture des soins en Amérique. Cela change la donne et est dans la bonne direction pour le pays.
Les reconnaissances de qualité cinq étoiles deviennent la nouvelle norme nationale en matière de soins. Parce qu’elles ont un impact sur de nombreux contextes, les évaluations par étoiles font avancer les soins dans la bonne direction dans le large éventail d’endroits où les plans dispensent des soins.
Nous avons atteint le point où les systèmes de soins qui obtiennent quatre ou cinq étoiles grâce à ce programme célèbrent cette information avec leur propre personnel comme une réussite interne majeure. Ils promeuvent et célèbrent ces réalisations auprès de la communauté dans laquelle ils se trouvent afin que les gens de chaque contexte sachent qu’ils font un excellent travail pour améliorer les soins prodigués à leurs patients.
MedPac attaque et critique chaque année ce programme de qualité cinq étoiles et affirme dans son attaque annuelle que les objectifs ne sont ni importants ni pertinents. Ils affirment également que les objectifs cinq étoiles ne devraient pas être reconnus comme des réalisations des plans ni utilisés comme une orientation de qualité pour les soins de notre nation.
Un grand nombre de personnes ne deviennent pas aveugles parce que 90 % des plans MA atteignent désormais les objectifs d’amélioration de la glycémie, et l’argent économisé grâce aux personnes qui ne deviennent pas aveugles est désormais dépensé par les plans pour fournir des prestations visuelles gratuites à leurs membres. Le fait que MedPac oublie complètement chaque élément de ce processus dans sa discussion annuelle sur le programme de qualité pour Medicare Advantage devrait l’amener à se pencher sur la science de la prestation des soins et sur l’outil d’amélioration des processus. Ils devraient modifier leurs conclusions sur cette question avant de publier leur prochain rapport.
MedPac devrait travailler à l’amélioration continue des soins. Pourtant, ils ne le mentionnent même pas dans aucun de leurs processus ou approches de travail avec les plans MA.
CMS, d’autre part, travaille dur, de manière appropriée et compétente, pour améliorer continuellement les soins pour les plans MA et pour améliorer les soins pour tous ses autres programmes pilotes. Ce programme et cet engagement de la CMS sont très bons pour le pays car nous pourrions être à l’aube d’un âge d’or en matière de soins si nous faisons les choses correctement, et nous avançons dans la bonne direction.
Il y aura un sommet Medicare Advantage dans environ une semaine. Les plans du sommet célèbrent un large éventail de réalisations que nous devons comprendre et apprécier en tant que nation..
Nous avons besoin que tout le monde sache ce qui vient de se passer réellement.
Le programme Medicare a été sauvé.
Nous pourrions sauver le pays et améliorer considérablement les soins si nous décidions de prendre du recul et d’examiner les possibilités. Nous devrions reconnaître ce que nous pourrions faire si nous décidions de le faire, et nous devrions y parvenir. Utilisons le modèle de paiement MA pour nous orienter sur la bonne voie de manière intentionnelle et bien structurée. C’est la bonne chose à faire.
George Halvorson est président-directeur général de l’Institute for InterGroup Understanding et PDG de Kaiser Permanente de 2002 à 2014..
