Par MATTHEW HOLT
La semaine dernière, Jeff Goldsmith a écrit un super article expliquant en partie pourquoi les coûts des soins de santé aux États-Unis ont autant augmenté entre 1965 et 2010. Il a également souligné que les soins de santé représentent la même part du PIB depuis plus d’une décennie (même si nous n’avons pas connu de récession majeure dans ce domaine). période autre que le coup de Covid 2020 où il est passé à 19 %). Toutefois, il convient de rappeler que nous sommes dépenser 17,3% du PIB tandis que les autres principaux pays de l’OCDE dépensent entre 11 et 12 %. Il est vrai que les États-Unis connaissent de nombreux problèmes sociaux qui se manifestent dans les dépenses de santé et que d’autres pays dépensent probablement davantage en services sociaux, mais il est également clair que nous ne fournissons pas beaucoup plus de services. En fait, l’article sur l’économie de la santé le plus célèbre des 50 dernières années est probablement celui d’Anderson et Rienhardt : «Ce sont les prix, stupide», ce qui montre que nous payons simplement plus pour les mêmes choses. Quiconque a examiné le prix d’Ozempic aux États-Unis par rapport au Danemark sait que c’est vrai.
Mais suspendons notre incrédulité et supposons que nous voulions réellement faire quelque chose pour réduire les coûts des soins de santé, que ferions-nous ?
Il existe 4 façons de réduire les coûts des soins de santé
- Baisser les prix
- Réduire l’utilisation globale des services
- Réduisez uniquement les services inutiles
- Remplacer les services plus chers par des services moins chers
Numéro 3 ou réduire uniquement les services inutiles C’est le rêve des passionnés de politique de santé.
L’école de Dartmouth, fondée par Jack Wennberg, a fait un très bon travail en convainquant les responsables de la politique de santé qu’il existe d’énormes variations de pratique à travers le pays (et même au sein des villes et des hôpitaux individuels), et que même si cela entraîne des coûts plus élevés, cela ne le fait pas. cela ne donne pas de meilleurs résultats. En fait, les résultats lorsqu’il y a davantage de services et de dépenses ont tendance à être pires. Dartmouth a ses critiques comme Buzz Cooperet peut-être que toute l’explication des variables dans les dépenses de santé est due à des médecins bien intentionnés qui s’occupent des pauvres des centres-villes, mais ce n’est pas difficile à trouver. une surutilisation à la limite de la fraude. Il y a eu une tonne de tentatives bien intentionnées pour éduquer les patients à Choisis sagement et amener les médecins à mieux se comporter (ou du moins communiquer leurs données), mais un nouveau rapport montre que Dartmouth avait à peu près raison tous les jours. (Ce récent NYTimes consiste à couper la langue des bébés pour leur permettre d’allaiter plus facilement).
Dans l’ensemble, certaines mesures ont été réduites, comme les admissions à l’hôpital, mais bon nombre d’entre elles ont été remplacées par d’autres services et, dans la médecine générale, les variations n’ont pas disparu. Cela pourrait-il arriver ? Peut-être, mais 50 ans de preuves rendent cela peu probable. N’oubliez pas que les auteurs de l’Obamacare étaient de fidèles disciples de Dartmouth, mais que peu de cette philosophie s’est retrouvée dans la politique de la CMS.
Numéro 4 ou remplacer des services plus chers par des services moins chers est le rêve des technologies de la santé de la Silicon Valley, croisé avec l’amour de l’école de Dartmouth pour les soins primaires. J’avoue être fan de ce mouvement. Si nous pouvons remplacer les personnes aux tarifs plus élevés (médecins) par des personnes ou des non-humains (IA) aux tarifs moins élevés, nous devrions être en mesure de fournir les mêmes choses que nous faisons aujourd’hui à moindre coût. Par exemple, dans le domaine de la psychothérapie, il existe actuellement une grande pénurie de thérapeutes. Une des mesures prises consiste à remplacer les thérapeutes par des coachs moins qualifiés. Mais l’objectif final consiste à utiliser des chatbots et des avatars basés sur l’IA pour faire la même chose.
Une tentative connexe consiste à fournir des services préventifs en utilisant la technologie. Ceci est désormais payé par Medicare – c’est ce qu’on appelle la surveillance physiologique à distance (RPM). Même si son introduction a ça a été un peu cahoteux, cela a intuitivement du sens. Si vous pouvez commencer à suivre les soins des personnes relativement malades alors qu’elles sont à la maison et en relativement bonne santé, vous pouvez sûrement détecter les problèmes avant qu’ils ne s’aggravent, intervenir avec des changements de médicaments et d’autres services à leur domicile, et ainsi éviter les hospitalisations et améliorer les résultats. . En fait, étant donné le faible coût de la technologie de suivi et les progrès de l’IA, ne pouvez-vous pas surveiller tout le monde (en fonction de leur niveau d’acuité) et leur donner un coach de santé personnel en matière d’IA ? J’appelle cela la « clinique continue » et c’est une excellente idée si je le dis moi-même. Le problème est que cela ne se produira pas facilement dans un monde médical qui gère ses processus en termes de visites en cabinet et d’admissions à l’hôpital et qui est payé en fonction de ces paramètres. Nous n’avons tout simplement pas le bon type de nouvelles organisations pour mettre en place tout cela. Et si vous en croyez l’article récent de John Glaser et Sara Vaezy dans le HBR intitulé Pourquoi l’industrie technologique ne perturbera pas les soins de santé, il est peu probable que nous les obtenions. (Je pense que John et Sara espèrent que les titulaires se réformeront eux-mêmes, mais ils diraient cela, n’est-ce pas !)
Ce qui nous laisse 1, baisser les prixet 2, réduire l’utilisation globale des services. 1 et 2 sont ce que fait le reste de l’OCDE.
Pratiquement tous les pays de l’OCDE disposent d’une forme ou d’une autre de contrôle central des prix. Même s’ils ont plusieurs entités payantes, comme l’Allemagne, il existe un barème de prix convenu. Ou encore, comme au Royaume-Uni et en Scandinavie, il existe un budget régional ou national. Les États-Unis disposent également d’un tel contrôle national des prix, mais seulement pour certaines personnes de plus de 65 ans, étant donné que Medicare Advantage couvre désormais la moitié de cette population, et seulement pour certains services. Notamment, il ne couvre pas les médicaments, même si cela léger changement dans un futur proche compte tenu de la nouvelle capacité de CMS à négocier les prix des quelques drogues.
Jusqu’à présent, aux États-Unis, toute tentative de réduction des prix de Medicare produit deux effets. L’un d’entre eux est un désaccord violent de la part des organisations de prestataires, qui dépensent plus d’argent en lobbying que n’importe quelle autre industrie en Amérique. Cela signifie presque toujours que le Congrès rechigne à imposer de véritables réductions. L’autre est que les prestataires trouvent des moyens de transférer ces coûts sur les patients incapables de négocier. On pourrait penser que les représentants des patients (assureurs et employeurs) s’y opposeraient, mais RAND a montré que ce sont essentiellement des preneurs de prix, payant plus du double de ce que Medicare paie pour la même chose. Encore une fois, cela pourrait changer, et il y a une activité législative récente qui a très enthousiasmé quelques personnes et a donné lieu à des poursuites judiciaires concernant la responsabilité fiduciaire – ironiquement, celui d’un employé d’une société pharmaceutique. Mais on reste très loin d’une grille tarifaire à l’allemande/japonaise/française.
Ce qui nous laisse 2, réduire l’utilisation globale des services. Le nom de cette pratique dans les cercles politiques (sinon politiques) de la santé aux États-Unis commence par un autre R, rationnement. Les histoires de Canadiens qui traversent la frontière pour accéder aux soins de santé américains c’était toujours des conneries, mais comme les histoires d’aujourd’hui sur la théorie critique de la race, les drag queens transgenres corrompant notre jeunesse et les millions de migrants envahissant la frontière sud, il n’en faut pas beaucoup pour calmer la foule de Fox News comme les démocrates l’ont découvert. En 2009, la question très délicate de savoir quand les femmes devraient passer une mammographie est devenue panneaux de la mort très rapidement. (BTW si vous voulez lire beaucoup en savoir plus sur le Canada, voici un morceau classique de THCB que j’ai écrit en 2003. ça n’a pas beaucoup changé)
Tout cela signifie que la réduction évidente et transparente des services, probablement en créant un Style britannique commission d’analyse coûts-avantages, est peu probable. Nous avons essayé de sous-traiter cela au secteur privé, notamment dans le cadre de Medicare Advantage. Mais la combinaison de avidité et stupidité nue des plans MA et de l’utilisation d’une IA effrayante, y mettra probablement fin assez tôt maintenant les avocats du procès s’en sont emparés.
Donc, pour résumer, nous payons environ le double de ce que la plupart des autres pays paient en termes de dollars et environ 50 % de plus en part de notre PIB (beaucoup plus important). Et bien sûr, nous sommes (encore) en tête de la ligue en termes de nombre de personnes non assurées et de personnes qui ne le sont pratiquement pas, ou qui sont confrontées à la faillite à cause de leurs factures médicales. Il existe quatre façons de résoudre ce problème, mais aucune ne semble aussi prometteuse.
Et je ne vois pas comment cela changera de sitôt.
Matthew Holt est l’éditeur du Health Care Blog
