Si vous souffrez d’asthme, choisir la bonne assurance maladie peut vous aider à obtenir les traitements dont vous avez besoin avec moins de tracas.
Les traitements de l’asthme se répartissent en deux catégories principales :
- Médicaments à long terme pour contrôler l’asthme, souvent pris quotidiennement
- Médicaments qui soulagent à court terme les symptômes de l’asthme, parfois appelés « médicaments de secours »
Pour les personnes souffrant d’allergies qui déclenchent leurs symptômes d’asthme, les médicaments contre les allergies peuvent également être utiles.
Les médicaments courants, tels que les corticostéroïdes, réduisent l’inflammation des voies respiratoires. Des médicaments plus récents appelés «produits biologiques» sont fabriqués à partir de cellules d’organismes vivants et interfèrent en premier lieu avec l’inflammation.
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Selon votre couverture d’assurance, les médicaments dont vous avez besoin peuvent être plus faciles (et moins chers) ou plus difficiles (et plus chers) à obtenir. Assurez-vous de bien comprendre quels soins contre l’asthme sont couverts par votre assurance maladie.
Que vous obteniez votre assurance maladie grâce à un emploi ou à un programme gouvernemental, voici ce qu’il faut rechercher lorsque vous choisissez un plan.
1. Le réseau de prestataires comprend-il un éventail de spécialistes de l’asthme ?
Consultez l’annuaire des prestataires du plan pour vous assurer que vos prestataires de soins de santé (PS) participent au réseau du plan de santé. Même si vous ne consultez pas de spécialiste de l’asthme aujourd’hui, vous pourriez en avoir besoin à l’avenir. Assurez-vous que le plan offre une gamme de spécialistes disponibles.
2. Les médicaments contre l’asthme dont vous avez besoin sont-ils couverts ?
Cela peut sembler une question simple, mais il peut être difficile de répondre à la question de savoir si votre assurance maladie couvre un médicament spécifique. La première étape consiste à vérifier la liste des médicaments préférés (PDL) ou « formulaire », la liste des médicaments couverts par votre régime d’assurance maladie.
Si le médicament figure sur cette liste, ce n’est pas la fin de l’histoire. Même les médicaments couverts peuvent être soumis à des règles telles que autorisation préalable. Cela signifie que vous devrez peut-être obtenir l’autorisation de votre régime d’assurance maladie avant de payer le médicament. S’ils refusent votre demande, vous pouvez faire appel. Vous pourriez gagner, mais il n’y a aucune garantie.
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3. Comment les régimes d’assurance maladie décident-ils quels médicaments sont couverts ?
La plupart des régimes d’assurance maladie paient une entreprise distincte pour gérer leurs prestations pharmaceutiques. Ces sociétés sont appelées gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM). Les PBM décident quels médicaments doivent figurer sur le PDL. Les décisions de couverture peuvent être basées sur des données sur le coût, l’efficacité, les alternatives disponibles (le cas échéant) et les lignes directrices de traitement généralement acceptées.
Les PBM négocient également les prix des médicaments avec les fabricants de médicaments et les pharmacies, décident des quotes-parts des patients ou d’autres coûts à appliquer et établissent des règles d’accès à des médicaments spécifiques. Les PBM gèrent parfois des pharmacies spécialisées ou de vente par correspondance que les membres des régimes de santé sont encouragés (ou forcés) à utiliser.
4. Quelle est la procédure à suivre pour obtenir une couverture pour vos médicaments ?
Si votre régime d’assurance maladie exige une autorisation préalable pour votre médicament, vous devrez obtenir sa permission avant de payer. Le processus pour obtenir cette autorisation peut prêter à confusion. Habituellement, le professionnel de la santé qui a prescrit le médicament vous aidera. Ils devront remplir un formulaire et expliquer les raisons pour lesquelles ils vous ont prescrit ce médicament. Le plan de santé peut effectuer un suivi auprès du professionnel de la santé pour plus d’informations.
Si le plan de santé refuse votre demande, vous avez généralement le droit de faire appel. Le plan doit vous donner des informations sur la manière de faire appel. Encore une fois, votre professionnel de la santé ou son cabinet peut vous aider. L’appel peut inclure plus de détails de votre part et/ou de votre professionnel de la santé sur les raisons pour lesquelles le médicament vous est nécessaire. Votre professionnel de la santé devra peut-être montrer comment le traitement s’inscrit dans les directives de traitement standard ou pourquoi vous avez besoin de quelque chose de différent.
Parfois, vous avez droit à plus d’un niveau d’appel. Vous pourriez avoir le droit de demander à un examinateur externe d’examiner la décision de votre plan de santé et d’envisager de l’annuler.
Les règles spécifiques au plan et à l’État varient. Consultez votre manuel d’adhérent ou demandez au service client du régime de santé des instructions étape par étape pour soumettre une demande d’autorisation préalable et, si nécessaire, un appel. La commission des assurances de votre État peut vous aider si vous êtes bloqué.
5. Si vos médicaments sont couverts, combien vous coûteront-ils ?
Pour les médicaments couverts, vous devez généralement payer une quote-part, un montant fixe à chaque fois que vous remplissez une ordonnance. Le montant de cette quote-part peut dépendre. Par exemple, il existe généralement différentes quote-parts ou autres coûts pour les médicaments en fonction de la façon dont le régime les catégorise, appelés « niveaux ». Les médicaments de niveau 1 pourraient avoir les quotes-parts les plus faibles et le moins de restrictions. Les médicaments de niveau supérieur peuvent vous coûter plus cher et comporter plus de règles ou d’obstacles.
Des médicaments spécifiques peuvent également être considérés comme « privilégiés » ou « non privilégiés », ce qui peut influencer le prix du médicament et la facilité avec laquelle il est obtenu. Le PDL doit inclure ces désignations, le cas échéant.
En plus des quotes-parts, d’autres facteurs peuvent affecter vos coûts. Si vous avez une franchise, vous devrez payer le coût total du médicament jusqu’à ce que vous atteigniez la franchise.
Votre plan de santé peut également avoir un plafond sur le total que vous payez de votre poche chaque année, appelé « maximum de votre poche ». Si vous atteignez ce plafond, vous n’aurez plus à payer de quote-part. Mais vérifiez les détails : ces plafonds peuvent ne pas entrer en vigueur tant que vous n’avez pas payé plusieurs milliers de dollars.
6. Quelle est la politique relative à la couverture des nouveaux traitements dès qu’ils deviennent disponibles ?
Lorsque vous examinez les options d’assurance maladie, vérifiez la police d’assurance pour couvrir les nouveaux traitements dès qu’ils seront disponibles. Vous ne pouvez pas savoir avec certitude quels futurs médicaments votre plan de santé couvrira, mais vous pouvez au moins lire leur politique sur la façon dont ils décident lesquels couvrir. Demandez cette politique à l’équipe du service client si vous ne la trouvez pas facilement.
Vous pouvez également rechercher évaluations des régimes de santé pour voir comment d’autres personnes évaluent le plan, en particulier sur la facilité d’accès aux soins nécessaires. Même si cela ne permet pas de prédire quelle sera votre expérience spécifique, cela peut vous donner une idée de ce que les autres pensent des politiques de couverture du plan.
7. Qu’est-ce qu’une pharmacie spécialisée ?
Certains médicaments ne sont pas disponibles dans une pharmacie de détail ou par correspondance classique. Les médicaments qui ne sont pas utilisés très souvent, qui nécessitent une manipulation particulière, qui sont injectés ou perfusés ou qui nécessitent un suivi particulier ne peuvent être disponibles que dans une pharmacie spécialisée.
Les médicaments spécialisés peuvent être plus restreints et plus coûteux. Vous devrez peut-être suivre des règles ou des procédures spécifiques pour les obtenir. Certains médicaments contre l’asthme entrent dans cette catégorie.
Lisez les documents de votre régime de santé pour savoir comment obtenir des médicaments spécialisés si vous en avez besoin. Votre assureur peut vous obliger à utiliser sa pharmacie spécialisée préférée.
Cette ressource éducative a été créée avec le soutien d’Amgen, membre du Conseil consultatif d’entreprise HealthyWomen.
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