Pour le plus de 60 millions femmes aux États-Unis vivant avec un certain type de maladie cardiaquenaviguer dans la couverture d’assurance maladie peut être écrasant.
Le parcours d’un patient atteint d’une maladie cardiaque doit évoluer de manière transparente du diagnostic au traitement, avec un partenariat solide entre le patient et son prestataire de soins de santé (HCP). Trop souvent, les recommandations du HCP doivent d’abord franchir des obstacles compliqués mis en place par le plan de santé.
Si vous souffrez d’une maladie cardiaque, il est important de comprendre votre assurance santé et comment ça marche. Savoir à quoi vous attendre peut vous aider à éviter les tracas et les chagrins liés à l’assurance maladie.
Notions de base sur les maladies cardiaques
Les maladies cardiaques touchent environ 4 femmes sur 10 aux États-Unis et sont responsables d’un décès sur cinq chaque année, selon le CDC. Le American Heart Association rapporte qu’un pourcentage encore plus élevé de femmes noires de plus de 20 ans – près de 6 sur 10 – souffrent d’une maladie cardiaque et/ou d’hypertension artérielle.
L’hypertension artérielle n’est qu’un des facteurs qui augmentent le risque de maladie cardiaque. D’autres facteurs incluent :
- Taux de cholestérol élevé
- Diabète
- Stresser
- Dépression
- Des choix de vie tels que fumer, ne pas faire d’exercice et avoir une alimentation malsaine
Les professionnels de la santé encouragent généralement les personnes présentant un risque élevé de maladie cardiaque à modifier leur mode de vie, comme faire de l’exercice ou arrêter de fumer. Mais souvent, ces changements de comportement ne suffisent pas. Des médicaments ou des interventions chirurgicales peuvent également être nécessaires.
Certaines thérapies pour traitement des maladies cardiaques ou de prévention, comme l’aspirine, sont faciles à acheter en vente libre. D’autres, comme les anticoagulants ou les médicaments qui abaissent votre taux de cholestérol, nécessitent une ordonnance. Même si votre assurance maladie couvre ces médicaments, vous pourriez avoir du mal à vous les procurer. Même après avoir approuvé un médicament, votre régime peut modifier les règles ou vous faire passer à un autre médicament.
Obstacles à l’accès aux traitements pour les maladies cardiaques
Trouver le bon traitement peut nécessiter des essais et des erreurs. Certains médicaments, comme les anticoagulants, peuvent avoir des effets secondaires négatifs. Les médicaments peuvent fonctionner pour certaines personnes mais pas pour d’autres.
Selon un enquête Selon l’American Society for Preventive Cardiology (ASPC), environ 4 personnes sur 10 prenant des anticoagulants ont déclaré avoir du mal à trouver un anticoagulant qui fonctionnait pour elles. Une majorité a déclaré qu’il était important pour eux de maintenir un traitement anticoagulant.
Malheureusement, les régimes de santé obligent parfois les patients à changer de médicament, une pratique appelée « changement non médical ». Les régimes peuvent y parvenir en interrompant la couverture d’un certain médicament ou en augmentant les coûts de ce médicament pour le patient.
Dans l’enquête ASPC, près de 4 patients sur 10 dont l’assurance maladie a changé de médicament ont eu connaissance du changement en pharmacie. Environ 2 personnes sur 10 l’ont découvert grâce à une lettre de leur régime d’assurance maladie.
L’arrêt d’un traitement qui fonctionne pour vous peut entraîner des complications médicales, davantage de visites chez le médecin, davantage d’essais et d’erreurs, ainsi que des perturbations dans la vie quotidienne.
Couverture d’assurance maladie pour les médicaments pour le cœur
Pour naviguer dans la couverture d’assurance maladie pour les médicaments pour le cœur, il est utile de comprendre quelques notions de base sur la façon dont les assureurs décident quels médicaments couvrir.
La première chose à savoir est que la plupart des assureurs maladie contractent avec des sociétés appelées gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) pour fournir des prestations de médicaments sur ordonnance en leur nom.
Les PBM négocient les prix des médicaments avec les fabricants de médicaments et établissent des listes de médicaments qu’un assureur maladie couvrira (parfois appelées « listes de médicaments préférés » ou « formulaires »). Sur la base de ces négociations, les PBM décident également quelles règles pourraient s’appliquer à l’obtention d’un médicament spécifique et quels seront vos coûts si le médicament dont vous avez besoin est couvert.
Même si le régime couvre vos médicaments, vos frais dépendront de :
- Niveau de médicament : dans les listes approuvées, les médicaments sont généralement regroupés par niveau. Chaque niveau peut être associé à des coûts et à des règles différents. Habituellement, les médicaments génériques sont classés au niveau 1, avec des quotes-parts plus faibles et moins de restrictions, voire aucune. Les nouveaux médicaments de marque, plus chers, sont généralement attribués à un niveau supérieur et entraînent des coûts plus élevés et plus d’obstacles à franchir.
- Co-paiements : les frais fixes que vous payez pour chaque ordonnance peuvent varier en fonction du niveau auquel votre médicament est attribué.
- Coassurance : un pourcentage du total des coûts que vous devrez peut-être payer.
- Franchise : Si vous avez une franchise générale ou une franchise spécifique à la pharmacie, vous devrez payer le coût total de vos médicaments jusqu’à ce que vous l’atteigniez. Une fois que vous avez atteint votre franchise, des quotes-parts ou une coassurance s’appliquent.
- Débours maximum : Heureusement, de nombreux régimes de santé imposent une limite au montant que vous devez payer de votre poche chaque année. Une fois que vous avez atteint ce montant maximum, y compris ce que vous avez payé pour votre franchise, votre quote-part et/ou votre coassurance, vous n’aurez plus rien à payer pour les services couverts au cours de cette année de prestations.
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Les régimes de santé utilisent certaines règles pour contrôler l’accès aux médicaments plus chers. Ces règles peuvent prendre plusieurs formes. Parmi les plus courants, citons :
- Autorisation préalable : Vous devez obtenir l’autorisation de l’assureur avant de pouvoir couvrir un médicament. Ils examinent votre demande pour décider s’ils pensent que vous avez besoin du médicament et s’ils pensent que c’est la seule ou la meilleure option pour vous. S’ils refusent votre demande, vous pouvez faire appel et essayer de les amener à modifier leur décision.
- Thérapie par étapes : vous devez d’abord essayer les médicaments préférés de l’assureur et démontrer qu’ils ne fonctionnent pas pour vous avant que l’assureur n’approuve le médicament prescrit par votre professionnel de la santé.
- Quantité ou autres limites : vous ne pouvez exécuter l’ordonnance que pour une certaine période à la fois, ou vous ne pouvez obtenir le médicament qu’à partir d’une source particulière, telle que sa pharmacie de vente par correspondance préférée.
Une fois que vous et votre professionnel de la santé avez décidé du traitement qui vous convient, votre professionnel de la santé peut vous aider à passer à travers le processus. Ils devront peut-être documenter pourquoi ils vous recommandent un certain traitement. Ils devront peut-être même plaider votre cause directement auprès d’un professionnel de la santé du régime d’assurance maladie.
Apprendre les différentes règles peut sembler écrasant, mais connaître les bases peut également vous aider à rester au courant du processus.
Cette ressource pédagogique a été créée avec le soutien de BMS.
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