Par JEFF GOLDSMITH
Il y a eu beaucoup de commentaires sur le plus grand candidat « perturbateur » dans le secteur de la santé, le géant de la vente au détail Walmart, qui a jeté l’éponge sur sa clinique de soins primaires et ses activités de santé virtuelles. En tant que personne qui s’intéresse à la « santé du commerce de détail » depuis près de quarante ans, la décision de Walmart ne m’a pas surpris. Il s’agit d’une entreprise disciplinée qui a soigneusement choisi ses niches dans le domaine de la santé. Et le fait qu’ils ne puissent pas faire fonctionner les soins primaires avec leur clientèle est tout à fait logique.
Je suis un acheteur Walmart. Je visite mon Walmart local au moins une fois par semaine et j’y achète tous mes articles de base, où ils sont moins chers que partout ailleurs en ville. J’achète également mes médicaments chez Walmart et j’ai reçu tous mes vaccins (y compris quatre vaccins contre le COVID) dans leur pharmacie. J’adore mon Walmart local – linoléum, éclairage fluorescent et tout.
Les acheteurs de Walmart que je vois chaque semaine ne sont pas « pauvres ». Ils représentent un échantillon représentatif de la communauté dans laquelle je vis. Si je suis accusé d’un crime, ils constituent le « jury de mes pairs » que je verrai au tribunal. Ce que je vois chez Walmart : des signes de graves difficultés financières familiales, résultat d’une augmentation de près de vingt pour cent du coût de tout depuis le début de la pandémie. Ils sont chez Walmart pour la même raison que moi : ils détestent gaspiller de l’argent et leur argent d’achat va plus loin chez Walmart que partout ailleurs dans la communauté. Je parierais que chaque personne non assurée aux États-Unis, peut-être plus de 32 millions après la purge Medicaid post-COVID, est un acheteur de Walmart !
Walmart n’a jamais articulé exactement la stratégie derrière ses cliniques. Les soins primaires n’allaient jamais être rentables en tant que produit autonome, mais allaient plutôt être un produit d’appel à perte pour autre chose : plus d’ordonnances pour leur pharmacie (comme le CVS ?), plus de résultats à partir des produits requis par les diagnostics, plus de délais visites en magasin. Ou, comme certains l’ont suggéré, les cliniques de Walmart auraient pu être un point d’entrée potentiel vers un plan Medicare Advantage qui n’a pas encore été acquis (Humana ou CIGNA étaient tous deux en jeu), ou une collaboration avec le géant MA, United Healthcare. Quels que soient les bénéfices attendus, les premières pertes ont largement dépassé les prévisions.
Walmart a clairement sous-estimé les frais généraux du cycle de revenus associés à l’acceptation de Medicaid ou Medicare, bien qu’il ait retenu OptumInsight pour l’aider à résoudre ses problèmes de cycle de revenus. Walmart a également probablement surestimé à la fois les volumes et le rendement en espèces de ce qu’ils prévoyaient être des visites de soins primaires de 40 $. De nombreux régimes de santé appliquent sans réfléchir une quote-part aux visites de soins primaires, un destructeur de demande de plus en plus puissant en cette époque d’inflation. Cette quote-part, soit la totalité de 40 $ pour les personnes non assurées mentionnées ci-dessus, allait devoir rivaliser pour obtenir des chèques de paie de plus en plus rares avec tout ce qu’il y avait dans ce panier. Dans cette compétition, les soins médicaux finiront probablement par être différés, jusqu’à devenir incontournables. Et lorsque cela est inévitable, ils se rendront au lieu de soins « incontournable », l’urgence de leur hôpital local.
Walmart n’avait pas non plus de réponse particulière à l’énigme du marché du travail qui touche tout le monde dans le secteur des soins de santé : où trouver les infirmières et le personnel de soutien dans un marché du travail très tendu. Le coût du pouvoir du personnel clinique a fortement augmenté depuis la vague de départs à la retraite des soignants du baby-boom induite par la pandémie. Walmart ne peut pas importer ces personnes à grande échelle de Chine, comme la plupart des produits secs dans ces chariots.
Des volumes inférieurs aux prévisions et des coûts de personnel plus élevés ont donc probablement voué à l’échec cet effort. Il n’y avait aucun moyen d’utiliser la portée légendaire et le savoir-faire logistique de Walmart pour réduire le coût de la visite. La portée susmentionnée et le sens de la logistique sont la raison non secrète pour laquelle les deux entreprises de soins de santé Walmart restent rentables dans le secteur de la pharmacie et de l’optique. Walmart possède 4 600 pharmacies et plus de 3 000 magasins d’optique et y emploie près de 65 000 personnes. Ils peuvent majorer les médicaments et les lunettes achetés par wagon couvert pour couvrir leurs frais de personnel et de collecte (et les frais généraux d’une entreprise de 650 milliards de dollars).
Si l’on considère les soins primaires en entreprise de manière plus générale, la « médecine de conciergerie » est en difficulté et n’a pas encore démontré sa viabilité. OneMedical a commencé comme fournisseur de conciergerie de « soins primaires directs » et, après avoir découvert à quel point le marché était limité, s’est transformé en facturation et en recouvrement auprès de l’assurance pour chaque visite, puis en secouant les hôpitaux locaux pour les références. Après plus d’une décennie, avec toutes ces sources de revenus, l’entreprise a encore perdu 419 millions de dollars en opérations en 2022, juste avant d’être rachetée par Amazon en 2022 pour près de 4 milliards de dollars. Beaucoup regardent combien de temps Amazon tolère ces pertes.
C’est triste à dire, mais les seules personnes qui gagnent de l’argent dans les soins primaires sont les sociétés de capital-investissement qui ont regroupé ces « entreprises » – OneMedical, Oak Street, Village MD, etc. et les ont confiées aux « perturbateurs ». Les dirigeants de Walmart méritent une médaille, non seulement pour avoir « échoué rapidement » dans le domaine des soins primaires, mais aussi pour avoir résisté au chant des sirènes des banquiers et pour ne pas avoir acheté ChenMed, une autre entreprise de soins aux personnes âgées qui s’est avérée intéressante mais dont les flux de trésorerie sont négatifs.
Les soins primaires en sont aux premiers stades d’une crise d’accès tout à fait prévisible qui explosera sur le paysage politique dans la seconde moitié de cette décennie. Selon l’AAMC, plus d’un quart des médecins de soins primaires en exercice sont plus de 65 ans et prendront une retraite massive dans les cinq à sept prochaines années.
Le temps qu’ils le fassent, les politiciens se démèneront pour expliquer ce qu’ils n’ont pas fait alors que cela se produisait de manière si évidente. Il y aura alors une panique politique pour remédier à une situation qui pourrait prendre près d’une décennie à résoudre. Les politiciens (et Arnold Ventures) continueront bien entendu à blâmer les hôpitaux et les médecins spécialisés pour les conséquences de l’incapacité à fournir une alternative viable en matière de soins primaires de première ligne à ceux qui souhaitent être en bonne santé.
Si nous voulons avoir un système de soins primaires aux États-Unis, nos assureurs maladie traditionnels, en particulier Les régimes publics comme Medicare et Medicaid vont devoir cesser de ciseler et payer BEAUCOUP plus les prestataires de soins primaires, tout en simplifiant considérablement la tâche de leur paiement. Ils doivent cesser de payer par visite ou par test et commencer à payer pour les relations avec les patients, y compris les interactions virtuelles et par courrier électronique/texte, et ne pas alourdir cette transaction avec 200 mesures de base que les cliniciens doivent soumettre pour justifier leur existence. Ils doivent également renoncer à la quote-part pour les soins primaires, car cette quote-part constitue un frein puissant et insensé à la demande de soins primaires.
Le retrait de Walmart des soins primaires est la preuve positive que le coût de la « perturbation » de notre système de santé est plus élevé que ce que les sociétés cotées en bourse sont prêtes à payer. Deux semaines plus tard, Walmart a annoncé une amélioration de ses bénéfices et ses actions ont fortement augmenté.
Jeff Goldsmith est un futuriste chevronné des soins de santé, président de Health Futures Inc et contributeur régulier du THCB. Cela vient de son sous-pile personnelle
