Votre régime d’assurance maladie comprend une liste appelée formulaire, c’est-à-dire un répertoire des médicaments qu’il couvre. Si vous avez déjà été stupéfait de voir combien il vous en coûte pour exécuter une ordonnance, il est possible que le médicament ne figure pas sur votre liste de médicaments.
Le formulaire est également appelé liste de médicaments préférés (PDL). À première vue, vous penserez peut-être que vous avez besoin d’une bague décodeur pour le comprendre. Mais comprendre votre PDL peut vous aider à payer le prix le plus bas pour les médicaments dont vous avez besoin.
La liste de votre régime est établie par un comité composé de médecins et de pharmaciens. Le groupe travaille ensemble pour s’assurer que le formulaire est basé sur la sécurité, l’efficacité et la valeur globale, explique Louise Norris, courtier d’assurance agréé et analyste pour healthinsurance.org.
Un PDL classe les médicaments en niveaux, généralement trois à cinq, en fonction de leur coût. Les médicaments du niveau 1 sont les moins chers et sont souvent des versions génériques de médicaments de marque qui se situent dans des niveaux plus élevés et plus chers, dit Norris.
Votre régime d’assurance peut ne pas couvrir tous les médicaments possibles. Cela dépend si votre PDL est ouvert ou fermé.
Avec un formulaire ouvert, votre plan de santé couvre tout médicament approuvé par la FDA. « Tout médicament imaginable se situe à un certain niveau. Dans le pire des cas, les médicaments les plus chers se situent aux niveaux les plus élevés », explique Michael Botta, PhD, co-fondateur de la société de soins de santé directe aux patients Sesame.
De nombreux projets commerciaux sont ouverts ou très proches, précise-t-il.
Avec un formulaire fermé, « certains médicaments ne figurent sur aucun des niveaux et ne sont donc pas soumis à vos prestations de médicaments », explique Botta.
Un tiers des Américains utilisent Medicaid, une assurance maladie financée par l’État pour les personnes à faibles revenus, dit-il. La plupart de ces régimes ont des formulaires fermés.
Accédez au site Web de votre régime d’assurance et recherchez-le. Cela peut se trouver sous un onglet tel que « trouver des médicaments » ou « médicaments couverts ». Le formulaire peut répertorier les médicaments :
- Alphabétiquement
- Par niveau
- Par type de médicament
- Par condition médicale, ils traitent
Si vous ne trouvez pas le médicament que vous recherchez, appelez le numéro indiqué sur votre carte d’assurance pour obtenir des informations, explique Botta.
«Vous constaterez peut-être que votre plan de santé dispose d’une page de formulaire interactive qui vous montre les alternatives couvertes si votre médicament ne figure pas sur le formulaire», explique Norris. Cela peut également vous offrir des alternatives de niveau inférieur si votre médicament se situe dans un niveau supérieur, ajoute-t-elle.
Le PDL comprend généralement d’autres informations importantes sur votre couverture, notamment :
- Autorisation préalable (AP), ou si votre régime exige que vous obteniez une approbation préalable pour qu’un médicament soit couvert
- Thérapie par étapes (ST), ce qui signifie que vous devez d’abord essayer des médicaments moins chers pour voir s’ils fonctionnent pour votre maladie.
- Limites de quantité (QL), lorsqu’un médicament n’est couvert que pour un certain nombre de renouvellements ou pour un nombre précis de doses par jour
La plupart des formulaires changent au début de chaque année civile. Avant de commander votre première recharge de l’année, vérifiez-la pour vous assurer que vos médicaments sont toujours sur la liste, s’ils ont été remplacés par des génériques ou si de nouveaux dont vous avez besoin sont ajoutés.
Si vous envisagez de modifier votre régime d’assurance maladie, vérifiez si tous les médicaments de votre famille figurent sur la liste avant de prendre une décision.
Norris dit qu’il est courant d’avoir des quotes-parts faibles et fixes pour les médicaments de niveau 1, mais une coassurance (dans laquelle vous payez un pourcentage du coût) pour les médicaments de premier niveau. Pour réduire vos coûts, demandez à votre médecin un médicament d’un niveau inférieur, s’il en existe un.
Vous vous demandez peut-être si les médicaments génériques sont aussi efficaces que les médicaments de marque. Les génériques approuvés par la FDA contiennent les mêmes ingrédients et sont aussi efficaces que leurs homologues de marque. Ils sont moins chers car ils n’ont pas besoin de répéter des études coûteuses d’efficacité et de sécurité. Il existe également une concurrence accrue sur le marché car de nombreux génériques différents peuvent être disponibles.
Assurez-vous de partager la liste de formulaire la plus à jour avec votre médecin, surtout si le coût vous préoccupe. Faites-leur savoir que vous souhaitez l’option la moins chère qui répondra à vos besoins, suggère Botta.
Dans certains cas, vous et votre médecin devrez peut-être faire preuve de créativité. Par exemple, un médicament à libération prolongée peut ne pas être couvert alors que la version à libération standard du même médicament l’est. Votre médecin pourrait vous prescrire le médicament couvert que vous prendrez ensuite à différents moments de la journée. Cela peut imiter l’effet d’un médicament à libération prolongée.
Si vous avez besoin d’un médicament qui ne figure pas sur la liste de votre régime d’assurance maladie, votre médecin peut soumettre une demande d’exception au formulaire pour vous. Vous devrez peut-être le faire pour plusieurs raisons, explique Norris.
- Vous êtes allergique aux alternatives qui figurent sur le formulaire.
- Vous avez déjà essayé des alternatives sur le PDL et elles n’ont pas fonctionné.
- Les médicaments inscrits sur le formulaire pourraient mal interagir avec d’autres médicaments que vous prenez.
- Les médicaments inscrits sur le formulaire peuvent causer des problèmes en raison d’autres problèmes de santé dont vous souffrez.
Il faut généralement un certain temps aux régimes d’assurance pour ajouter les médicaments nouvellement approuvés à leurs formulaires. Si votre médecin pense qu’un tout nouveau médicament est le meilleur ou le seul choix pour vos besoins médicaux, il peut déposer une exception au formulaire si votre régime d’assurance maladie n’a pas encore commencé à couvrir le nouveau médicament.
Il n’y a aucune garantie que votre assureur accordera une exception au formulaire. Dans le cas contraire, il existe une procédure d’appel. Cela commence par un appel interne. Si cela ne fonctionne pas, vous pouvez faire appel à un appel externe – un appel examiné par un tiers au lieu de votre plan de santé.
C’est parfois une bataille difficile, dit Botta. Il conseille d’aller sur le site Web du fabricant du médicament pour rechercher des réductions. Votre pharmacien peut également vous suggérer des moyens d’économiser.
