Par ISSAC SMITH
Selon un rapport récent du Washington Postune escroquerie de 3 milliards de dollars impliquant des cathéters urinaires a mis en lumière de graves failles dans Medicare, suscitant de forts appels à une réforme. Apparemment, plusieurs entreprises ont été accusées d’avoir joué avec le système en soumettant des factures frauduleuses pour des millions de cathéters en utilisant les informations des patients et des médecins. Ce n’est pas la première fois que Medicare est confronté à de tels défis ; les fraudeurs ciblent souvent le système, en particulier dans les cas impliquant des équipements médicaux inutiles. Avec un budget approchant les 1 000 milliards de dollars, l’agence a dû faire face à des défis importants pour lutter contre les demandes frauduleuses d’équipements médicaux durables. CMS ont lancé un appel au Congrès pour obtenir davantage de ressources afin de renforcer leurs efforts contre les escrocs potentiels.
Les prestataires de soins de santé et les législateurs font désormais pression pour que des mesures plus strictes soient prises pour réprimer ces entreprises et améliorer les efforts de prévention de la fraude. L’Association nationale des organisations de soins responsables (ACO) a félicité le CMS pour avoir pris des mesures visant à lutter contre les pratiques de facturation suspectes liées aux cathéters, soulignant l’importance des changements de politique pour se protéger contre de futurs abus.
« Cela ne ressemble à rien de ce que nous avons vu auparavant en termes d’ampleur et de portée », a déclaré Clif Gaus de la National Association of Accountable Care Organizations, qui a joué un rôle crucial dans la découverte et l’attention sur la fraude présumée.
Plusieurs organisations de soins responsables (groupes d’hôpitaux et de médecins) ont déclaré qu’elles pourraient chacune perdre plus d’un million de dollars si le problème de facturation frauduleuse n’est pas résolu.
Dans un projet de règlement publié vendredi, le CMS a déclaré qu’une enquête est actuellement en cours et que des premières mesures ont été prises en réponse.
L’agence a indiqué qu’elle avait déjà transmis l’affaire aux forces de l’ordre, récupéré des paiements indus de Medicare et retiré certains fournisseurs du programme Medicare. Gaus a averti que des stratagèmes similaires sont susceptibles d’émerger à l’avenir. « Ces escrocs ont accès aux identifiants des patients, aux identifiants des prestataires et peuvent même utiliser l’IA pour passer au crible de grands volumes de données sur les patients qu’ils collectent auprès de diverses sources », a expliqué Gaus.
Ce n’est pas la première fois qu’une organisation importante subit une telle violation. Cet incident marque la deuxième violation de données majeure de 2024, après une précédente violation chez Changer les soins de santéL’avancée de la technologie s’accompagne à la fois de bénédictions et de malédictions.
Ce que tu devrais faire
Les escrocs ciblent les bénéficiaires de Medicare en leur promettant des services médicaux gratuits, du matériel ou des cartes-cadeaux par le biais d’appels téléphoniques, de publicités en ligne et de SMS. Ils attirent les gens en leur proposant des articles « gratuits » ou « gratuits » une fois que les données personnelles et l’éligibilité à Medicare sont confirmées. Après avoir obtenu des informations personnelles, les escrocs peuvent commencer à facturer Medicare chaque mois pour des sondes urinaires inutiles, parfois sans même les livrer.
En règle générale, l’escroquerie commence par une société de matériel médical durable (DME) trompeuse qui contacte le bénéficiaire en prétendant être affiliée à Medicare. Son objectif est d’obtenir le numéro Medicare.
Souvent, la société DME trouvera un prestataire de soins de santé, qui n’a peut-être aucun lien avec le bénéficiaire, pour signer les autorisations DME. Parfois, elle peut contraindre le propre prestataire de soins du bénéficiaire à signer.
Le Bureau de l’inspecteur général du HHS (HHS-OIG) exhorte le public à rester vigilant et à signaler toute activité suspecte au Ligne d’assistance HHS-OIG au 1-800-HHS-TIPS. En signalant des informations et des plaintes, le HHS-OIG peut enquêter et prendre des mesures contre la fraude, protégeant ainsi les bénéficiaires de Medicare et les programmes fédéraux de santé.
Ce que l’avenir nous réserve
L’arnaque du cathéter Medicare a mis en lumière de graves vulnérabilités au sein du système Medicare, posant des risques financiers potentiels tant pour les bénéficiaires que pour les organisations de soins responsables (ACO) :
Cette arnaque peut entraîner des frais mensuels pour des cathéters inutiles qui pourraient ne jamais être reçus. Si des informations personnelles sont compromises, elles pourraient également être exploitées pour d’autres activités frauduleuses.
La facturation frauduleuse pourrait augmenter les coûts par habitant pour les bénéficiaires liés à une ACO, diminuant ainsi potentiellement les économies partagées que les ACO visent à réaliser. De plus, ces paiements erronés pourraient influencer les calculs de référence pour les périodes futures.
Le Bureau de la responsabilité gouvernementale (GAO) L’étude récente sur les vulnérabilités des CMS a mis en évidence certaines conclusions clés. Elle suggère que la mise en œuvre de vérifications des antécédents criminels basées sur les empreintes digitales pour les prestataires à haut risque qui se sont inscrits sans ces vérifications pourrait aider à attraper ceux qui auraient pu fournir de fausses informations lors de leur inscription.
En outre, le GAO a souligné l’importance de revalider régulièrement les inscriptions des prestataires, en particulier pour les types de prestataires à risque élevé ou modéré. Cela permettrait de garantir que seuls les prestataires éligibles fournissent des services Medicare.
À la suite des enquêtes, le CMS mettra en œuvre de nouvelles politiques ou renforcera celles existantes pour prévenir de futurs abus. Cela pourrait inclure des exigences de documentation plus strictes, des audits plus fréquents ou des changements dans les taux de remboursement pour les facturation médicale.
Les prestataires impliqués dans des escroqueries s’exposent à des pénalités, des amendes ou à une exclusion de Medicare et d’autres programmes fédéraux de santé. Pour les patients, des politiques plus strictes pourraient signifier des changements dans la disponibilité ou la couverture des fournitures médicales, ce qui pourrait affecter les soins et les choix des patients.
Au fil du temps, de tels incidents conduisent souvent à des améliorations des systèmes et des politiques de détection des fraudes de Medicare. Cependant, ils peuvent également avoir des conséquences imprévues, comme une augmentation de la charge administrative pour les prestataires légitimes ou des changements dans l’accès des patients à certains produits médicaux.
L’essentiel
Les patients et les prestataires de soins de santé se demandent comment ils peuvent mettre fin à la fraude à Medicare à l’avenir, étant donné qu’il s’agit d’un problème majeur.
Jason Jobes de Recrutement Norwood Jobes craint que les petites ACO ne disposent pas des outils et de l’expertise nécessaires pour attraper les fraudeurs, ce qui pourrait les affecter financièrement. Il suggère que des fournisseurs spécialisés pourraient aider ces ACO à mieux gérer leurs coûts et à détecter tout acte répréhensible, même si cela peut être coûteux. Jobes conseille aux ACO de surveiller de près la manière dont elles utilisent les codes médicaux et de les comparer avec les années précédentes pour repérer toute tendance inhabituelle.
On craint également que certaines organisations ferment les yeux sur les risques de fraude liés aux demandes de remboursement de Medicare. NAACOSun groupe de santé, souhaite que le gouvernement accorde plus d’attention aux rapports de fraude des ACO et travaille avec Medicare pour améliorer la manière dont ils signalent les activités suspectes.
Jobes craint également que trop de règles ne ralentissent le traitement des demandes légitimes et ne nuisent financièrement aux prestataires de soins de santé. Il pense qu’il est essentiel de trouver un équilibre entre la prévention de la fraude et la garantie que les prestataires puissent gérer correctement leurs finances.
NAACOS examine également les préoccupations concernant la manière dont fournitures pour diabétiques et greffes de peau sont utilisés, on se demande si des problèmes similaires pourraient affecter d’autres produits médicaux à l’avenir. Voyons ce qui se passera ensuite dans cette ère technologique avancée !
Issac Smith est un spécialiste de la facturation et du codage médicaux et de la conformité qui travaille pour Medcare MSO
