Par JEFF GOLDSMITH
Comment la recherche de marchés parfaits a porté atteinte à la politique de santé
Parfois, les idées en matière de soins de santé sont si puissantes qu’elles nous hantent pendant des générations, même si leur lien avec le monde réel dans lequel nous vivons est ténu. L’idée de « risque moral » est l’une de ces idées. En 1963, Kenneth Arrow, futur lauréat du prix Nobel d’économie, a écrit un essai influent sur l’applicabilité des principes du marché à la médecine, intitulé « Incertitude et économie du bien-être des soins médicaux ».
L’un des problèmes mentionnés par Arrow dans cet essai était le « risque moral » : l’augmentation de la demande pour quelque chose que les gens utilisent pour acheter eux-mêmes et qui est financé par une assurance tierce. Arrow a décrit deux types de risque moral : la version patient, où l’assurance réduit le coût final et les inhibitions, augmentant ainsi la demande pour un produit, et la version médecin : que se passe-t-il lorsque l’assurance paie pour quelque chose que le médecin contrôle en vertu d’une forte asymétrie de risque ? connaissances entre eux et le patient et plus de soins sont prodigués que ce qui est réellement nécessaire. La relation médecin-patient est le « point zéro » du système de santé.
Le risque moral n’était qu’un des nombreux facteurs qui, selon Arrow, rendraient difficile l’application de principes économiques rationnels à la médecine. Le caractère très variable et particulièrement menaçant de la maladie était un facteur plus important, tout comme l’étendue limitée des forces du marché, car il fallait que l’État fournisse des soins à un grand nombre de personnes pauvres.
L’une des clés de la pérennité de la thèse d’Arrow était le timing : elle a été publiée deux ans seulement avant la promulgation de Medicare et Medicaid en 1965, qui ont considérablement élargi le rôle du gouvernement dans le financement des soins de santé pour les personnes âgées et les personnes les plus nécessiteuses. En 1960, les dépenses de santé aux États-Unis étaient seulement 5 % du PIB, et 48 % des dépenses de santé ont été payées par les patients individuels.
Après 1966, lorsque les lois ont été promulguées, les dépenses de santé ont explosé comme le proverbial chien échaudé. Au cours des sept années suivantes, les dépenses de Medicare ont augmenté de près de 29 % par an et la croissance explosive des dépenses de santé s’est hissée au sommet de la politique fédérale. En 2003, les dépenses de santé avaient atteint 15% du PIB! La thèse du risque moral d’Arrow s’est rapidement transformée en un discours « blâmer le patient » qui est devenu un principe central d’un domaine émergent de l’économie de la santé, ainsi que dans la critique conservatrice du problème des coûts de santé aux États-Unis.
Du combustible a été ajouté au feu par Joseph Newhouse. Expérience d’assurance maladie RAND dans les années 1980, qui a révélé que les patients qui supportaient une part importante du coût des soins utilisaient moins les soins et étaient apparemment aucun malade à la fin de la période d’études de huit ans. Une coda importante et largement ignorée de l’étude RAND était que les patients dont la part des coûts était plus élevée étaient incapables de faire la distinction entre les soins médicaux utiles et inutiles, et donc lésinés sur les médicaments vitaux qui diminuaient leurs perspectives de santé à long terme. UN un corpus important d’études de consommation a depuis démontré que les patients sont en fait incapables de faire des choix économiques « rationnels » concernant leurs bienfaits pour la santé.
L’étude RAND a justifié la fin de la soi-disant couverture santé au premier dollar et, plus tard, des plans de santé à franchise élevée. Aujourd’hui plus de la moitié des Américains bénéficient d’une couverture santé à franchise élevée. Sans surprise, la moitié des Américains déclarent également renoncer à des soins parce qu’ils n’ont pas l’argent pour payer leur part du coût !
Cependant, un discours différent sur le risque moral s’est imposé dans les cercles libéraux/progressistes, qui accusaient le médecin, plutôt que le patient, d’être responsable de la crise des coûts de santé.
Les Somer (Anne et Herman) soutenaient que les médecins avaient revenus cibles, et exploiteraient leur pouvoir sur les patients pour augmenter le volume clinique, quels que soient les besoins réels des patients, afin d’atteindre leur revenu cible. John Wennberg et ses collègues de Dartmouth inculpés par la suite offre excessive de médecins spécialisés pour des coûts de santé élevés. L’analyse classique de Wennberg sur l’utilisation des soins de santé à New Haven et à Boston a ensuite été détruite par Buz Cooper pour avoir ignoré les rôle de la pauvreté dans les taux d’utilisation beaucoup plus élevés de Boston.
La thèse durable du risque moral selon laquelle « blâmer le médecin » a conduit la politique de santé américaine dans une vaine quête de cinq décennies d’un cadre de paiement parfait qui freinerait la croissance des coûts de santé – d’abord la capitation et les HMO, puis, pendant les années Obama, « la valeur » « soins basés sur les soins » – un terme confus pour désigner les incitations destinées aux prestataires qui élimineront le gaspillage et les soins inutiles. Les défenseurs des soins fondés sur la valeur supposent que les médecins sont des pions impuissants quel que soit le programme de récompenses financières qui leur est proposé, comme des rats dans une boîte de Skinner. Si les décideurs politiques parviennent à définir correctement le « calendrier des conditions de fonctionnement », des déchets sortiront du système.
Le résultat final de ce récit : grâce en grande partie au festival d’enthousiasme technocratique qui a accompagné ObamaCare (HiTECH, MACRA, etc.), les médecins et les infirmières passent désormais autant de temps à taper et à manipuler leurs dossiers de santé électroniques pour justifier leurs décisions. comme ils le font en prenant soin de nous. Contrôler le risque moral des médecins grâce à des algorithmes de gestion des réclamations basés sur l’IA est devenu une entreprise multimilliardaire. La plus grande entreprise de « réduction du risque moral », UnitedHealth Group, a une capitalisation boursière de 500 milliards de dollars.
Ainsi, l’héritage empoisonné de la thèse du « risque moral » d’Arrow réside dans deux discours politiques contradictoires qui accusent l’un ou l’autre côté de la relation médecin-patient d’être responsable de la hausse des coûts de santé. Cela nous a donné lieu à un débat politique imprégné de méfiance et de cynisme. Vous pouvez savoir si quelqu’un est progressiste ou conservateur simplement en lui demandant qui est responsable de la hausse des coûts de santé !
Il existait d’autres explications crédibles à l’explosion des coûts post-Medicare. Rappelons que le indiquer L’une des raisons principales de l’expansion de la couverture sanitaire était en premier lieu qu’un meilleur accès aux soins améliore effectivement la santé. Medicare a sorti des dizaines de millions de personnes âgées de la pauvreté, améliorant à la fois leur nutrition et leurs conditions de vie. Medicaid a considérablement élargi l’accès aux soins pour des dizaines de millions de personnes vivant dans la pauvreté. Cette expansion de la couverture, et les coûts supplémentaires, méritent beaucoup de mérite pour l’amélioration de près de neuf ans de l’espérance de vie des Américains entre 1965 et 2015.
Il convient également de rappeler que les deux périodes d’inflation les plus explosives de l’économie américaine de l’après-Seconde Guerre mondiale ont été la fin des années 1960, ce qu’on appelle L’économie des armes et du beurre qui a financé la guerre du Vietnamet du milieu des années 1970 à 1981, alimenté par le Embargo pétrolier arabe. Ces périodes d’hyperinflation ont coïncidé avec l’expansion de la couverture, amplifiant leur impact sur les coûts.
Et bien sûr, les années 1980 ont également vu un flot de médecins optimistes et très énergiques issus du baby-boom, résultat d’un programme dramatique financé par le gouvernement fédéral. expansion de l’offre de médecins initiée par le Congrès dans les années 1970. La raison de cette poussée : nous n’avions pas assez de médecins pour répondre aux demandes des populations nouvellement affranchies de Medicare et Medicaid.
Cette vague de jeunes médecins agressifs a coïncidé avec une expansion spectaculaire des capacités de notre système de soins. Les technologies d’imagerie non invasives telles que l’IRM, la tomodensitométrie et l’échographie, ainsi que la chirurgie ambulatoire, ont considérablement réduit les risques et les coûts des soins chirurgicaux. L’avènement de traitements efficaces contre le cancer a permis de réduire le taux de mortalité par cancer de un tiers par rapport à son sommet de 1991. L’avènement des statines et des traitements cardiaques moins invasifs ont réduit la mortalité due aux maladies cardiaques de 4% par an depuis 1990malgré la montée de l’obésité !
La médecine d’aujourd’hui est d’un ordre de grandeur différent en termes d’efficacité clinique, de complexité technique et, bien sûr, de coût, de celle proposée en 1965. Personne n’échangerait ce système de santé contre celui que nous avons aujourd’hui.
Cependant, le plus gros problème avec les thèses de l’aléa moral – toutes deux – était l’hypothèse selon laquelle le médecin et le patient sont principalement motivés par la « maximisation de leur utilité » dans la transaction de soins de santé. Arrow savait mieux. Il a souligné le rôle que jouent la peur et le risque existentiel dans leur interaction, étant donné que la maladie, en particulier les maladies graves, est, comme il le dit, « une atteinte à l’intégrité personnelle ». Compte tenu du niveau de risque personnel, il est facile de comprendre pourquoi les patients et les médecins ne seront pas obsédés par le rapport risque/bénéfice de chaque décision médicale.
En réduisant l’interaction médecin-patient à une quête mutuelle moralement lourde du proverbial déjeuner gratuit, les économistes ont non seulement insulté les deux parties, mais ont également simplifié à l’extrême cette interaction complexe. Une personne malade « consomme-t-elle » réellement des soins médicaux, comme un bar glacé ou un film ? Le médecin « vend-il » réellement des solutions quelle que soit leur efficacité, sans être contraint par une éthique professionnelle embêtante, ou plutôt tâtonnant dans une grande incertitude pour appliquer ses connaissances pour aider son patient à se rétablir ?
Contrairement à pratiquement tous les autres pays occidentaux, la politique de santé américaine est obsédée depuis près de soixante ans par la lutte contre le risque moral et, ce faisant, elle impose à près de 100 millions d’Américains des difficultés. 195 milliards de dollars en dettes médicales (dont la grande majorité sont irrécouvrables). N’est-il pas ironique que les autres pays riches qui offrent à leurs citoyens la tranquillité d’esprit au point de service dépensent entre 30 à 50 % de moins par habitant en matière de soins de santé que nous ? Et que les visites chez le médecin et les taux d’hospitalisation sont bien plus faible aux États-Unis que dans la plupart de ces pays.
Il ne fait aucun doute que les soins de santé aux États-Unis coûtent aujourd’hui très cher. Mais les coûts de santé ont été appartement mort en pourcentage du PIB américain au cours des treize dernières années. La croissance explosive des coûts de santé est terminée. De plus en plus, l’attention se tourne vers les véritables coupables : les causes socialement déterminées de la maladie et l’insuffisance de nos politiques en matière de nutrition, de logement, de santé mentale, de violence armée et d’investissement dans la santé publique. Il est temps pour les économistes de manger un modeste gâteau et de reconnaître que la médecine ne trouvera probablement jamais sa place dans leur univers caricatural de « l’optimalité de Pareto sur des marchés parfaits ».
Jeff Goldsmith est un futuriste chevronné des soins de santé, président de Health Futures Inc et contributeur régulier du THCB. Cela vient de son sous-pile personnelle
