Par GEORGE HALVORSON
MedPac vient de a publié un rapport sur Medicare Advantage c’est incorrect sur plusieurs points clés qui doivent être corrigés.
Medicare Advantage inscrit actuellement la majorité des membres de Medicare dans le pays, et c’est désormais le nouveau plan de base du programme Medicare en raison de ce niveau d’inscription majoritaire.
C’est une très bonne nouvelle pour Medicare, car le coût moyen pour ces membres est nettement inférieur à ce qu’ils auraient dû payer dans le cadre d’un programme Medicare à paiement à l’acte. Nous pouvons être rassurés et savoir que ce coût inférieur est permanent en raison de la manière dont nous finançons le programme.
Les régimes sont payés par capitation pour chaque membre, et ne reçoivent pas de frais pour chaque soin délivré aux patients de Medicare.
La capitation est une excellente approche d’achat pour le programme, car elle limite le montant payé pour les inscrits, et lorsque ce montant, payé en capitation, est inférieur au coût moyen des soins pour les membres traditionnels de Medicare, cela garantit que ces coûts inférieurs seront payés pour ces membres pour le programme Medicare, et que ces coûts continueront d’être inférieurs pour Medicare.
Le programme utilisé pour définir les enchères pour les plans calcule chaque année le coût moyen du programme Medicare traditionnel dans chaque comté, puis permet aux plans de soumissionner pour le montant qui leur sera payé pour leurs membres pour l’année suivante.
Ces coûts moyens pour les membres de Medicare sont calculés avec précision et sont basés sur des informations cohérentes que Medicare enregistre, calcule, puis rapporte sur les dépenses réelles dans chaque comté par Medicare à frais fixes pour les membres chaque année.
Les plans examinent les informations du programme Medicare à frais fixes de chaque comté chaque année, puis ils proposent chacun une capitation qui est toujours inférieure à ce coût moyen, car ces coûts Medicare moyens sont en fait plus élevés que ce dont les plans ont besoin pour fournir l’ensemble complet des soins requis pour leurs membres.
Ce processus d’appel d’offres garantit que les plans coûteront moins cher que le programme Medicare à frais fixes, car il est légitimement, correctement et précisément basé sur les coûts réels de ce programme dans chaque comté comme points de départ des appels d’offres chaque année.
Nous savons que c’est le coût moyen de Medicare dans chaque comté grâce à ces chiffres – et lorsque les plans soumettent des offres inférieures à ce coût moyen, nous savons que le montant inférieur de ces offres représente des économies réelles pour le programme Medicare.
Dans le monde de l’assurance, disposer d’une offre qui établit et détermine le niveau de paiement pour la couverture de chaque plan est une approche de paiement compétente, appropriée, intellectuellement solide, financièrement légitime, précise et entièrement fonctionnelle, ainsi qu’un prix que Medicare peut dépenser pour cette couverture en tant qu’acheteur.
Medicare est un acheteur pour Medicare Advantage et non pas seulement un payeur comme c’est le cas pour le reste du programme Medicare à frais fixes.
Une fois l’enchère fixée, toutes les préoccupations, inquiétudes, risques et incertitudes du processus de paiement que les gens avaient l’habitude d’avoir à propos des paiements disparaissent, car le montant de l’enchère correspond exactement au montant que les plans seront payés pour leurs membres et il ne peut pas être modifié ou changé de quelque façon que ce soit par les plans.
Il n’existe aucune approche de codage ascendant possible, aucun processus de manipulation du pool de risques, ni aucune possibilité de falsification ultérieure du plan concernant le coût correct des paiements en fonction des niveaux de risque des patients qui peuvent se produire pour ces paiements, car le paiement par capitation est le seul que Medicare accordera aux plans, et cela bloque le coût en place.
Cette protection contre les futurs problèmes de codage est claire et vraie, car les offres constituent le paiement final des plans, et il n’existe aucun moyen de procéder à une quelconque manipulation du pool de risques après coup pour créer un quelconque niveau de paiement en trop après que ce paiement par capitation a été effectué à chaque plan.
Le CMS utilise les données de bonnes rencontres pour obtenir ces informations sur le niveau de risque
Le CMS dispose désormais de très bonnes informations sur les niveaux de risque réels des membres, car il a éliminé de manière compétente, appropriée, efficace et complète tous les anciens systèmes de codage qui utilisaient des estimations des plans qu’il utilisait auparavant pour obtenir les informations sur le niveau de risque des patients afin de créer les paiements.
Ils ont remplacé cet ancien flux de données provenant des plans par des données de rencontre réelles provenant des soins prodigués à chaque patient avec des informations sur chaque rencontre réelle, et ces données de rencontre au point de service sont liées aux dossiers médicaux réels qui existent et qui sont utilisés dans les milieux de soins pour chaque patient.
Les niveaux de risque des membres des régimes sont désormais déterminés et fixés par un processus extrêmement précis qui utilise les rapports de rencontres de soins réels pour chaque patient qui sont déposés auprès du programme Medicare pour obtenir chaque diagnostic pour chaque élément de soins.
Il existait auparavant des systèmes de paiement des régimes qui étaient basés sur les données de dépôt des régimes sur les niveaux de risque des membres, et il y a eu des cas où certains régimes ont effectué des dépôts de manière à augmenter leurs niveaux de paiement, mais le CMS a en fait complètement éliminé et annulé ces anciens processus et rapports, et obtient désormais les données de diagnostic nécessaires au système de paiement à partir des rencontres réelles déposées par les prestataires pour chaque élément de soins.
Nous disposons désormais de données très actuelles sur les patients et le processus de reporting est extrêmement précis dans son flux d’informations.
Les personnes qui disent que les plans sont surpayés aujourd’hui parce qu’ils ont réussi d’une manière ou d’une autre à gonfler les informations de diagnostic des patients de manière inappropriée, ont clairement tort, car il n’y a aucun lien dans le modèle de paiement actuel mis en place par le CMS qui permettrait cette inflation des données ou des informations et les offres commencent toutes avec le coût moyen de l’assurance-maladie à l’acte dans chaque comté comme point de départ du processus.
Ainsi, les remises de 18 % proposées par les plans sont réelles et elles sont liées aux coûts réels de Medicare de manière directe et appropriée qui garantit des économies pour le programme.
Nous savons, grâce au rapport actuel du MedPac, que les plans proposent désormais des tarifs inférieurs de 18 % au coût moyen des services à l’acte de Medicare.
Nous savons que lorsque les plans parviennent à réaliser un profit à partir de ce montant d’enchère inférieur, nous savons que le profit est de l’argent gratuit pour Medicare, car les plans sont payés 18 % en dessous de ce que ces groupes de patients coûteraient s’ils étaient toujours inscrits au programme Medicare à frais fixes.
De meilleurs soins coûtent moins cher
Ces plans peuvent proposer des coûts 18 % inférieurs à ceux du système Medicare à paiement à l’acte, et ils sont en mesure de proposer cette offre inférieure parce qu’ils fournissent de bien meilleurs soins dans des domaines clés.
C’est une chose extrêmement importante que nous devons tous comprendre. La réalité financière, fiscale et fonctionnelle que nous devons faire comprendre à tous ceux qui s’intéressent à Medicare est que de meilleurs soins pour ces groupes de patients coûtent réellement moins cher.
Les plans savent que vous pouvez réduire la cécité Medicare de 60 % grâce au contrôle de la glycémie du patient — et c’est pourquoi le contrôle de la glycémie est le premier objectif du plan et du programme de performance de qualité Five Star de Medicare Advantage.
Cet objectif constitue un élément majeur du programme de qualité Medicare Advantage, car les résultats des soins sont bien meilleurs pour les patients lorsque ce niveau de soins est atteint.
Les plans prévoient également que l’on peut réduire de plus de 40 % les hospitalisations pour insuffisance cardiaque congestive en identifiant les patients présentant un risque élevé d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les plans se concentrent sur ces patients pour s’assurer qu’ils subissent moins de crises. Ils le font de manière très pratique en répondant à chaque crise pour chaque patient avant qu’il n’arrive aux urgences ou à l’hôpital.
La vie des gens s’en trouve grandement améliorée lorsque cela se produit. La réalité est que les crises d’insuffisance cardiaque congestive sont douloureuses, effrayantes et invalidantes, et parfois mortelles. Les plans Medicare Advantage permettent à leurs patients de suivre de bien meilleures trajectoires de soins pour cette maladie, et les membres de Medicare Advantage ont clairement une vie meilleure et des dépenses hospitalières bien moins élevées grâce à cela.
Les amputations constituent un problème majeur et une dépense importante pour le système d’assurance maladie Medicare, qui coûte des milliards de dollars chaque année.
Les plans savent que 90 % des amputations sont causées par des ulcères du pied. Ils savent qu’il est possible de réduire les ulcères du pied de plus de 60 % avec des pieds secs et des chaussettes propres, c’est donc exactement ce que font les plans – et ils ont permis de réduire considérablement les ulcères du pied et les amputations.
C’est une réalisation et une réalité extrêmement importante et bénéfique que nous devons faire comprendre et apprécier aux gens.
Les ulcères du pied sont extrêmement douloureux. Ils endommagent les jambes et ruinent la vie de nombreuses personnes.
Les ulcères du pied provoquent une douleur intense chez les patients et peuvent les amener à un point où ils ont parfois envie de mourir. La vérité est que la couverture Medicare à l’acte pour les patients à faible revenu entraîne aujourd’hui beaucoup trop d’amputations de ce type, car beaucoup trop d’ulcères du pied existent chez les patients qui ne sont pas couverts par un régime d’assurance et qui ne reçoivent pas ces soins.
Les plans Medicare Advantage réduisent ces amputations à des niveaux beaucoup plus bas pour leurs membres et ce taux inférieur de ces procédures pour ces patients permet aux plans de proposer 18 % de moins que le coût moyen de Medicare dans ces comtés tout en réalisant un excédent de trésorerie pour les soins des plans.
Ces réalités fonctionnelles sont la raison pour laquelle tous les plans soumissionnent en dessous du coût moyen des frais à l’acte de Medicare et c’est pourquoi l’accusation actuelle de MedPac selon laquelle les plans Medicare Advantage paient 22 % d’argent en trop est stupide, fausse, incorrecte et fonctionnellement impossible – et ces erreurs et fautes massives sont la raison pour laquelle MedPac devrait immédiatement retirer ces chiffres, s’excuser auprès du pays et utiliser les bons chiffres basés sur les coûts réels pour son prochain rapport.
Les plans ne paient pas 22 % de plus.
Ils paient actuellement 18 % de moins — et ce prix inférieur est intégré dans le montant de la capitation dans un flux de trésorerie inférieur permanent pour les régimes.
George Halvorson est président et directeur général de l’Institute for InterGroup Understanding et a été directeur général de Kaiser Permanente de 2002 à 2014.. La deuxième partie de cet article sera diffusée sur THCB plus tard cette semaine
