Par Ben WHEATLEY
Les États-Unis sont au milieu d’une crise en cours – et toujours en expansion –santé se soucier coût crise. Même parmi les personnes bénéficiant d’une assurance maladie, dette médicale est devenu un problème persistant. Les hauts dirigeants de près de 90% des grands employeurs pensent que le coût des prestations de santé pour leurs employés deviendra insoutenable au cours des 5 à 10 prochaines années. Et le Bureau du budget du Congrès (CBO), non partisan, prévient que l’augmentation de la dette fédérale – due en grande partie aux dépenses de santé et aux paiements d’intérêts composés – indique qu’un problème majeur crise budgétaire est imminente.
Sur ce dernier point, il est vrai que des personnalités réputées prédisent depuis de nombreuses années un effondrement budgétaire. En 1988, Benjamin Friedman écrivait que nous sommes confrontés à un Jour de reconnaissance. Évoquant l’augmentation de la dette fédérale, il a déclaré : « Nous vivons bien en augmentant notre dette et en vendant nos actifs. L’Amérique s’est organisée une fête et a facturé la note à l’avenir.»
Peter G. Peterson a écrit un livre en 1993 intitulé Vers le haut: Comment sauver l’économie de l’écrasement de la dette et restaurer le rêve américain. Dans ce document, il a déclaré que « l’emballement des coûts médicaux est la raison la plus importante pour laquelle les dépenses fédérales et les déficits fédéraux sont désormais devenus « incontrôlables ».
Tout le monde n’était pas d’accord sur le fait que les déficits et la dette étaient problématiques. En 2003, alors que les républicains cherchaient à réduire davantage l’impôt sur le revenu, le vice-président Dick Cheney a déclaré : « Reagan a prouvé que les déficits n’ont pas d’importance.»
David Stockman fut le premier directeur du budget de Ronald Reagan et l’un des principaux architectes de la révolution Reagan, un plan visant à réduire les impôts et la taille et la portée du gouvernement. Il a écrit dans Le triomphe de la politique que la révolution Reagan a échoué parce que l’administration n’avait pas été capable de contrôler les dépenses, ce qui a entraîné une augmentation massive de la dette fédérale.
En 2013, Stockman a écrit un livre intitulé La grande déformation: La corruption du capitalisme en Amérique. Il a déclaré que pendant la Grande Récession, la Banque de Réserve Fédérale avait mené « la plus grande frénésie d’impression monétaire de l’histoire du monde ». Entre 2004 et 2012, 70 % de la hausse de la dette américaine a été absorbée par les banques centrales. Il a déclaré que « les banques centrales du monde se sont transformées en une chaîne mondiale de motels monétaires. Les obligations sont entrées, mais elles ne sont jamais sorties. Il a conclu que c’était l’argent facile, fourni par la Réserve fédérale depuis des décennies, qui était responsable des « déficits sans larmes ». « Les politiciens américains… étaient essentiellement morts et étaient allés au paradis fiscal. » Ils ont pu dépenser de l’argent « sans les inconvénients des impôts ». Les Démocrates comme les Républicains ont profité de cette nouvelle réalité.
En 2020, Stephanie Kelton a écrit un livre intitulé Le mythe du déficit: Théorie monétaire moderne et naissance de l’économie populaire. Dans ce document, elle appelle à un changement de paradigme : puisque les États-Unis ont la capacité d’imprimer leur propre monnaie, nous devrions reconnaître que les dépenses fédérales ne sont pas financées par les recettes fiscales ou par des fonds empruntés. Chaque fois que le besoin est suffisamment pressant (par exemple, en cas de guerre), nous pouvons fournir et nous fournissons tout l’argent nécessaire. Le véritable déficit, a-t-elle dit, n’est pas le déficit budgétaire, mais les besoins sociétaux qui ne sont pas satisfaits. Concernant les soins de santé, « notre incapacité à fournir une assurance et des soins appropriés à chaque Américain n’est pas due au fait que le gouvernement ne peut pas « se permettre » d’en couvrir le coût. » C’est simplement que nous fonctionnons selon un mauvais paradigme budgétaire.
Mais il est important de noter que Kelton ne disait pas que le déjeuner était gratuit. Elle a écrit : « Il est possible que le gouvernement dépense trop. Les déficits peuvent être trop importants. Mais la preuve des dépenses excessives est l’inflation, et la plupart du temps, les déficits sont trop faibles, pas trop importants. Cela rejoint les préoccupations de David Stockman concernant la mauvaise gestion financière. Et cela reflète les inquiétudes du CBO, qui a déclaré qu’une crise budgétaire entraînerait des taux d’inflation plus élevés et une érosion de la confiance dans le dollar américain.
Maîtriser les coûts des soins de santé
Si l’on en croit le CBO, les déficits et la dette sont importants. Et bien que des « Cassandres » disent depuis plusieurs décennies que le ciel est sur le point de nous tomber sur la tête, peut arriver un moment à un moment où la nécessité de maîtriser les coûts devient immédiate et vitale. (Certains diront que nous y sommes déjà.) Les soins de santé sont un conducteur principal des déficits budgétaires et, en cas d’urgence, cela deviendrait une cible privilégiée des économies budgétaires.
Dans ce contexte, les coupes dans Medicare et Medicaid deviennent une priorité centrale.
Le CBO a déclaré que relever l’âge d’éligibilité à Medicare de 65 à 67 ans pourrait être une bonne option. Toutefois, ce serait une coupure douloureuse. Quand France a récemment augmenté l’âge de la retraite, la police et les manifestants affronté dans les rues de Paris. Et aux États-Unis, nombreux sont ceux qui préconisent d’aller dans la direction opposée, comme par exemple réduire l’âge d’éligibilité à 60 ans, ou établir L’assurance-maladie pour tous.
Invariablement, ceux qui s’inquiètent de la dette nationale parlent de la nécessité de « faire des choix difficiles ». Une section entière du livre de Pete Peterson est consacrée aux « choix que nous devons faire ». Cependant, comme Kelton l’a observé : « les partisans des droits sociaux adorent se féliciter de leur courage. Mais il n’y a rien de courageux à s’attaquer aux programmes destinés aux personnes âgées, aux handicapés et aux pauvres.»
Certains États mettent désormais en place des limites de dépenses pour contenir la croissance des coûts. Californie est le plus important d’entre eux et il comprendra des mesures strictes de responsabilisation. L’État s’oriente vers une croissance annuelle des dépenses de 3 % au cours des cinq prochaines années, par rapport à Croissance de 5,2% ces dernières années. Les prestataires, notamment les hôpitaux, les groupes de médecins et les assureurs maladie, devront soumettre des données sur leurs dépenses pour démontrer qu’ils sont respecter le plafond. Cependant, la California Hospital Association a fait valoir que si un plafond similaire avait été en place au cours des cinq dernières années, « 60 milliards de dollars auraient été retirés des ressources que les hôpitaux utilisent pour soigner leurs patients, un montant qui se traduit par la création colossale de 58 000 emplois dans le secteur de la santé. perdu. »
Il existe de nombreux autres soins de santé coût endiguement stratégies actuellement à l’étude à l’échelle nationale, mais douleur est le dénominateur commun (souvent pour les patients, et fréquemment pour de puissants groupes d’intérêts spéciaux).
Une meilleure solution
Je réfléchis à ce problème depuis que je suis entré dans la politique de la santé, il y a 30 ans, et je pense avoir trouvé une solution. Il existe un moyen de réduire les coûts qui représente une situation gagnant-gagnant pour les patients et les acheteurs, et qui évite de irriter les groupes d’intérêts particuliers. Cela implique la maîtrise des coûts grâce à l’amélioration de la santé. J’en discute dans un blog précédent intitulé Le point idéal de la maîtrise des coûts des soins de santé. Cette stratégie consiste à améliorer la santé des patients et ainsi à réduire la demande de services de soins de santé. Bien que cela ressemble à un rationnement – car cela implique une réduction des soins – ce sont les patients qui décident de ne pas suivre de soins (parce qu’ils se sentent réellement bien). Le défi est d’améliorer la santé des patients d’une manière qui n’engloutit pas toutes les économies qui en résultent.
Dans les années 1990 et 2000, la gestion des maladies est apparue comme une stratégie améliorer la santé des bénéficiaires de Medicaid souffrant de maladies chroniques. Les patients souffrant de diabète, d’asthme, d’insuffisance cardiaque congestive et d’autres maladies chroniques parlaient au téléphone avec des infirmières qui les conseillaient sur la façon d’améliorer leur santé (par exemple, régime alimentaire, exercice physique et observance des médicaments). Cependant, les résultats ont indiqué que les économies de coûts n’ont pas été réalisées.
Plus récemment, les outils numériques de santé sont apparus comme une solution potentielle. Par exemple, Livongo offre aux patients diabétiques un accès à des glucomètres et une assistance 24h/24 et 7j/7 par des coachs experts lorsque les appareils signalent des lectures hors de portée. Le Peterson Health Technology Institute (PHTI, qui est connecté à Peter G. Peterson) a récemment évalué un certain nombre d’outils numériques sur le diabète et a constaté qu’ils étaient pas rentable. PHTI passe maintenant à l’évaluation des outils numériques dans d’autres domaines cliniques, notamment la santé mentale.
Sur le blog Sweet Spot, je décris un appareil de suivi de l’humeur que j’ai créé pour gérer ma propre condition bipolaire. Cela m’a fourni une boucle de rétroaction qui m’a aidé à m’auto-surveiller et à m’autoréguler. Grâce à l’appareil numérique, j’ai pu réduire considérablement le recours à mon hôpital, ce qui a permis de réaliser des économies directes de plusieurs dizaines de milliers de dollars. L’intervention elle-même était gratuite. Étant donné que l’hospitalisation est une mauvaise issue tant pour les patients que pour les acheteurs, éviter l’hospitalisation est une solution gagnant-gagnant. Et puisque nous sommes à court de lits d’hôpitaux de toute façon, cela ne dérange pas les fournisseurs.
J’aimerais développer cet outil pour l’utiliser avec d’autres patients souffrant de dépression, de trouble bipolaire et de trouble schizo-affectif, mais il existe de nombreuses barrières à l’entrée. L’un est prouver que l’appareil fonctionne. En disant que le système a réduit les hospitalisations, je me base uniquement sur un « N sur 1 » et sur ma propre trajectoire historique. Je dirais que cette méthode établit un référence des dépenses car il est centré sur le patient et reflète les résultats réels à long terme pour les patients. Cependant, les professionnels de la santé et les scientifiques du domaine pourraient ne pas être d’accord.
La question à laquelle nous sommes confrontés est la suivante : si la maîtrise des coûts des soins de santé devient un besoin encore plus urgent qu’elle ne l’est aujourd’hui, serons-nous assez agiles pour faire face à cette situation ?
Ben Wheatley a 30 ans d’expérience dans le domaine des politiques de santé auprès d’organisations telles que AcademyHealth, l’Institute of Medicine, Kaiser Permanente et Health Affairs.
