Par MATTHEW HOLT
Au cours des derniers jours et semaines, trois histoires m’ont vraiment fait comprendre l’inanité de la façon dont nous gérons notre système de santé. Alerte spoiler, ils ont le point commun d’être tous rendus problématiques par le paiement par transaction individuelle, mieux connu sous le nom de rémunération à l’acte.
Premièrement, plusieurs assureurs maladie qui ont vendu leur réputation à Wall Street comme étant des experts dans la compréhension du comportement des médecins et des patients ont vu le rideau levé pour révéler que l’homme qui tirait les leviers manquait d’un tableau de bord ou d’un ou trois cadrans. C’est arrivé à United, Humana et plus encore, mais Je vais me concentrer sur Agilon à cause de cette jolie citation:
« Au cours de l’année 2023, Agilon Health a connu une augmentation des dépenses médicales imputable à des visites chez des spécialistes plus élevées que prévu, aux médicaments de la partie B, aux chirurgies ambulatoires et aux prestations supplémentaires, partiellement compensées par une baisse des admissions médicales à l’hôpital. Même si un certain nombre de programmes ont été lancés pour améliorer la visibilité, équilibrer le partage des risques et améliorer la prévisibilité des résultats, la direction a supposé que la hausse des coûts se poursuivrait jusqu’en 2024″, a déclaré la société dans un communiqué.
Traduction : nous payons nos prestataires après coup, sur une base par transaction et nous n’avons aucune idée réelle de ce que les patients que nous couvrons vont recevoir. Vous avez peut-être pensé que ces plans aussi pointus que Medicare Advantage avaient relégué tous les risques d’utilisation accrue vers leurs groupes de prestataires, mais comme je le dis depuis longtemps, même les plus avancés n’ont qu’environ 30 % de leur vie en capitation ou dans des groupes à risque complet, et le reste du temps, ils sifflent. Ils ne savent pas vraiment grand-chose de ce qui se passe dans le monde des services payants. C’est pourtant ce à quoi ils ont décidé de s’attaquer.
La deuxième histoire est une histoire particulièrement désagréable de cupidité et de mauvais comportement des prestataires, dont j’ai été alerté par le merveilleux détective de l’ancien directeur adjoint des prestations de santé de l’État du New Jersey. Chris Deacon, qui est l’un des meilleurs suivis sur Linkedin.
Le mauvais acteur est UCHealth, une entreprise quasi-étatique, un grand système de santé « à but non lucratif » du Colorado. Ils ont réussi à cachent très bien leurs 990 il est donc un peu difficile de déchiffrer combien d’argent ils ont ou combien de leurs employés gagnent des millions par an, mais cela a fait un bénéfice d’exploitation l’année dernière de 350 millions de dollars, il dispose de 5 MILLIARDS DE DOLLARS dans son fonds spéculatif et son PDG (je pense) a gagné 8 millions de dollars. Pour autant que je sache, il n’a pas déposé de 990 depuis des années. Ce qui est probablement illégal. Le seul sur Propublica vient d’une toute petite filiale avec 5 millions de dollars de revenus.
Alors qu’ont-ils fait ? Quelques excellent reportage de John Ingold et Chris Vanderveen du Colorado Sun a révélé que l’UC avait amené les agences de recouvrement à poursuivre en justice les patients qui leur devaient des sommes d’argent insignifiantes, et avait caché le fait que l’UC était l’acteur derrière le procès. Ils sont donc transparents sur ce que les personnes très pauvres leur doivent, et s’en prennent à eux de manière très agressive, mais pas trop transparents sur la manière dont fonctionnent leurs « soins caritatifs ». Les histoires ici sont horribles. Des petites vieilles dames sont forcées de vendre leurs bagues de fiançailles, et des immigrants non assurés sont emmenés aux urgences contre leur gré et se voient faire payer les frais jusqu’à ce qu’ils se retrouvent au tribunal. Beaucoup d’autres histoires comme celle-ci dans un groupe Reddit réagissant à l’article.
Quelle est la fin de l’histoire ici ? UC Health reçoit un maigre 5 millions de dollars (ou une partie de celui-ci) par an de toutes ces poursuites, ce qui est moins que ce que gagne le PDG (selon un groupe Reddit-sans 990, c’est un peu difficile à dire).
Oui, tous ces patients sont facturés ou mal facturés pour des procédures et des visites individuelles. Cela rend les gens terrifiés à l’idée d’aller chez le médecin ou à l’hôpital, et aucun chercheur rationnel en services de santé ne pense que faire payer aux gens des frais pour utiliser les soins de santé encourage une utilisation appropriée des soins. Le mois dernier, Jeff Goldsmith a eu un excellent article sur le THCB expliquant pourquoi pas.
Bien sûr, il va sans dire que si ces patients étaient couverts par une sorte de capitation, d’abonnement ou de paiement annuel, aucune de ces actions de cruauté ou de gaspillage n’aurait lieu.
Le dernier exemple est toujours en cours.
Il y a un peu plus d’un an, United HealthGroup, le gorille de 500 milliards de dollars de capitalisation boursière du système de santé américain, a payé 13 milliards de dollars pour Change Healthcare. Le changement était (et est) un géant dans le domaine de la gestion du cycle de revenus et du traitement des réclamations. Comme Rapports de Brittany Trang de Stat News
Modifie les réclamations et les paiements entre les prestataires et les assureurs, et aide les prestataires à vérifier les informations d’assurance des patients. Avant qu’Optum n’acquière Change en 2022, elle servait 1 million de médecins, 39 000 pharmacies, 6 000 hôpitaux et était en relation avec 2 400 assureurs.
United est entré en guerre contre le DOJ et a gagné pour acheter Change parce que cela les a mis dans le flux détaillé des factures envoyées par les prestataires (y compris les pharmacies) aux payeurs – probablement pour qu’ils puissent être plus intelligents sur ce qui se passe là-bas. Eh bien, je soupçonne que United le regrette maintenant. La semaine dernière, Change a été sérieusement piraté.
En réponse à la cyberattaque de la semaine dernière, UnitedHealth a débranché la connexion de Change avec tous les hôpitaux, cabinets médicaux et pharmaciens qui l’utilisaient pour exécuter l’une de ces fonctions, que ces organisations interagissent directement avec Change ou via la brigade complexe des réclamations d’assurance.
La complexité des données financières et cliniques circulant dans le cadre du changement est stupéfiante, même pour ceux d’entre nous qui avaient une idée de ce que cela faisait. Mais les hôpitaux, les médecins et les pharmacies ne peuvent plus identifier l’éligibilité des patients et, plus important encore, ne peuvent pas soumettre de réclamations ni être payés.
Pourquoi avons-nous besoin d’une « gestion du cycle des revenus » et d’une « soumission des réclamations » ? En raison de la rémunération à l’acte.
C’est similaire à l’époque en 2020 où Covid a empêché les hôpitaux et les médecins de voir des patients et de soumettre des factures. Qui allait bien à l’époque ? Kaiser Permanente et autres « payviders » intégrés qui reçoivent un montant forfaitaire par patient dont ils s’occupent.
De nombreuses autres industries trouvent un moyen de contourner ce problème. Netflix ne facture pas par film regardé, mon câblodistributeur me facture un montant exorbitant pour Internet et la télévision et le répartit entre ses fournisseurs, cédant ainsi beaucoup trop à Fox News. Même les compagnies de téléphone sont passées du paiement à la minute de chaque appel à un montant mensuel groupé. Bien sûr, de nombreuses entreprises tentent de dégrouper cela pour facturer davantage. En tant que fan de football, j’en suis très conscient, différentes sociétés me facturant pour regarder différentes compétitions, mais aucune d’entre elles ne facture par match regardé !
Mais les soins de santé restent fermement fixés sur la rémunération à l’acte et de nombreuses entreprises comme Change et les agences de recouvrement du Colorado vivent précisément de ce système. Depuis plus de trente ans que j’observe le système de santé américain, aucune des promesses de soins fondés sur la valeur n’a rendu la rémunération à l’acte moins répandue. En fait, cela ne fait généralement qu’ajouter à la complexité du système en utilisant FFS comme base.
Pourquoi? Parce qu’en général, comme le découvrent Agilon et les autres plans Medicare Advantage, si un prestataire est payé pour faire quelque chose à un patient, il est assez difficile de l’empêcher d’en faire davantage.
Le légendaire économiste canadien de la santé, Bob Evans, m’a dit un jour que rien de ce qui est régulier n’est stupide. En d’autres termes, si quelque chose continue à se produire, il y a une raison derrière cela. Dans le cas de la rémunération à l’acte dans les soins de santé, la raison est claire, et tout le monde – à l’exception des imbéciles qui paient pour cela – est de la partie. C’est juste que la raison est stupide.
