Prendre des médicaments sur ordonnance est peut-être plus américain que la tarte aux pommes. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), près de la moitié des gens aux États-Unis, déclarent avoir pris au moins un médicament au cours des 30 derniers jours. (En comparaison, à peu près 1 sur 10 Les Américains disent que la pomme est leur tarte préférée.)
Qui décide quels médicaments sont couverts par votre assurance maladie et à quel prix ? Vous pensez peut-être que le fabricant de médicaments, votre compagnie d’assurance maladie ou votre employeur fixe les règles et les prix de la couverture des médicaments sur ordonnance – et ils jouent tous un rôle.
Mais l’influence la plus importante en matière de couverture des médicaments aux États-Unis est peut-être celle dont vous n’avez jamais entendu parler : le gestionnaire des prestations pharmaceutiques (PBM). Étant donné l’influence des PBM sur les médicaments couverts et leur coût, vous souhaiterez peut-être comprendre qui ils sont et comment ils fonctionnent.
Qu’est-ce qu’un gestionnaire de prestations pharmaceutiques ?
Les PBM sont des sociétés qui gèrent la couverture des médicaments pour les assureurs maladie, les grands employeurs et d’autres sociétés qui paient les prestations de santé, telles que les syndicats ou les agences gouvernementales. Ces sociétés se situent entre votre compagnie d’assurance maladie et les fabricants de médicaments. En d’autres termes, les PBM sont des intermédiaires.
Les PBM font plusieurs choses qui peuvent directement affecter vous et votre accès aux médicaments :
- Administrer les prestations pharmaceutiques au nom des assureurs-maladie et des employeurs
- Créer des formulaires ou des listes de médicaments préférés, qui déterminent quels médicaments seront et ne seront pas couverts par un régime d’assurance.
- Négocier les prix des médicaments avec les fabricants de médicaments, y compris les remises et réductions
- Négocier les tarifs payés aux pharmacies pour les médicaments qu’elles transportent
- Traiter les réclamations pharmaceutiques pour les assureurs et leurs membres
- Mettre en place des réseaux de pharmacies pour exécuter les ordonnances des membres des régimes de santé
- Gérer les pharmacies de vente par correspondance pour les produits spécialisés
L’accès à certains médicaments est déterminé en premier lieu par leur inscription sur le formulaire, puis est affecté par le prix du médicament. Vos frais directs pour les médicaments sont généralement basés sur les tarifs négociés déterminés par le PBM.
À qui appartiennent les PBM ?
Les PBM sont généralement des entreprises à but lucratif. Certains sont très grands. Les trois plus grands PBM couvriraient plus de 275 millions Américains et compte pour près de 90% du marché. Certains PBM sont indépendants. D’autres appartiennent à des compagnies d’assurance maladie et/ou à de grandes pharmacies de détail ou spécialisées.
Quels sont les avantages et les inconvénients des PBM ?
Le principal argument en faveur des PBM est qu’ils peuvent contribuer à réduire les coûts grâce à la négociation. Et pour de nombreuses personnes, le coût des médicaments pose de véritables difficultés. En fait, presque 1 sur 4 Aux États-Unis, les gens déclarent avoir du mal à payer leurs médicaments.
Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont déclaré que Les PBM ont contribué à faire baisser les prix des médicaments. Selon le Association de gestion des soins pharmaceutiques (PCMA)l’association nationale qui représente les PBM, les PBM permettront aux régimes de santé et aux particuliers d’économiser plus de 1 000 milliards de dollars sur 10 ans.
Dans le même temps, certains critiques suggèrent que les PBM sont incités à promouvoir des médicaments plus chers. Les PBM bénéficient souvent de remises basées sur un pourcentage du prix catalogue d’un médicament. Cela signifie qu’ils gagnent plus d’argent lorsque les gens utilisent des médicaments plus chers. Les PBM peuvent répercuter une partie de ces remises sur le plan de santé. Et j’espère qu’une partie parviendra au consommateur. Mais les PBM conservent presque dix% de rabais.
Quelle est la prochaine étape pour les PBM ?
Une tendance parmi les PBM est d’augmenter la couverture pour biosimilairesun type de médicament utilisé pour traiter des maladies telles que le cancer, les maladies auto-immunes et le diabète.
Les biosimilaires sont des copies proches de médicaments appelés produits biologiques, qui sont fabriqués à partir de matériaux provenant d’êtres vivants tels que des plantes, des bactéries, des animaux ou des humains. Les exemples incluent la thérapie génique, l’insuline et les anticorps monoclonaux.
Les biosimilaires fonctionnent de la même manière que les produits biologiques et sont aussi sûrs et efficaces, mais peuvent être beaucoup moins coûteux, dans la mesure du possible. la moitié du coût. Pour autant, ils n’ont pas toujours été couverts par l’assurance maladie.
Récemment, plusieurs PBM ont annoncé qu’ils couvriront davantage de biosimilaires. Cela réduirait probablement les coûts pour les assureurs. Cependant, les économies réalisées par les patients grâce à l’utilisation de biosimilaires ne sont pas une évidence, en raison des incitations décrites ci-dessus. Les patients devraient discuter avec leur médecin des options de traitement, telles que les biosimilaires, qui pourraient leur faire économiser de l’argent sans avoir d’impact sur leurs soins globaux.
Comment travailler avec un PBM
En tant que patient, vous pouvez ressentir les effets des politiques et des décisions d’un PBM. Mais tu ne pourrais jamais directement interagir avec le PBM sauf si vous utilisez une pharmacie de vente par correspondance ou spécialisée qu’ils exploitent. Si vous avez du mal à faire couvrir un médicament, vous devriez commencer par demander de l’aide à votre assureur maladie ou à votre employeur.
Cette ressource a été créée avec le soutien d’Organon.
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