Par MATTHEW HOLT
À un moment donné, j’ai dû sortir de mon trou et écrire sur la débâcle électorale qui venait de se produire et sur ce que pourrait être la folie qui en a résulté pour le système de santé. C’est donc ma tentative de faire exactement cela.
Il est vraiment difficile de comprendre pourquoi Trump a remporté cette élection ou pourquoi Harris et les démocrates ont perdu. Il y avait beaucoup de bizarreries. Rappelez-vous qu’avant le vote, Harris était généralement félicité pour avoir mené une campagne régulière, les démocrates s’étaient orientés vers la droite en matière d’immigration (en essayant de faire adopter ce qui, à mon humble avis, était un projet de loi épouvantable), et Harris n’arrêtait pas de parler d’avoir un Glock, d’être procureur et de faire campagne. avec un Cheney. Les États swing (qui votent dans une proportion beaucoup plus élevée que tout le monde) (à l’exception étroite de la Pennsylvanie) ont tous voté pour des sénateurs démocrates. Pour le président, ils n’ont progressé que de 3 % par rapport à leur niveau de 2020. Ce qui est encore plus étrange, c’est que des centaines de milliers d’électeurs de Trump ne semblent pas du tout avoir voté contre. Pourtant, à l’échelle nationale, le changement a été suffisamment important pour que Trump remporte le vote populaire. (Si vous voulez vraiment creuser, Charles Gaba a concocté un super feuille de calcul)
L’explication la plus simple est que le petit milieu de la politique américaine a voté contre le président sortant. Et le « milieu » devient plus jeune. En 1964, Johnson obtint 61 % des voix. Nixon (1972) et Reagan (1984) l’ont emporté avec près de 60 % des voix. La grande victoire d’Obama en 2008 a été obtenue avec seulement 53 % des voix et il a gagné avec 7 %.
Biden a gagné en 2020 avec un peu plus de 51 % et Trump finira par gagner tout en obtenant probablement un peu moins de 50 % des voix. Ce n’est pas un mandat écrasant. Il s’agit d’une petite minorité d’électeurs qui changent parce qu’ils sont énervés par le statu quo. Cette année, le problème était l’inflation, qui n’était vraiment pas la faute de Biden, même si c’est lui qui en était responsable. Il semble également qu’un bon nombre d’Arabes-Américains et de démocrates d’extrême gauche soient restés chez eux ou aient voté pour Jill Stein à cause de Gaza.
Et n’oublions pas l’impact du Collège électoral qui réduit la participation en dehors des États swing (pas exclusivement). Il est certain que si nous avions un vote populaire dans lequel chaque vote compte, le taux de participation serait plus élevé, y compris dans les deux grands États qui sont des bastions démocrates (New York et Californie).
Cependant, même si vous pensez qu’il est inconcevable qu’une majorité vote pour Trump à cause de ce qui s’est passé entre 2016 et 2021 (surtout le 6 janvier 2021 !), apparemment, cela ne suffit pas à disqualifier. Il va être président.
Alors que se passe-t-il ensuite ? Notamment dans le domaine des soins de santé.
Mon attente (et mon espoir) est qu’il s’agisse d’un serpent qui se mange la queue. Il y a tellement d’egos répugnants qui tournent autour de Trump qu’il est plus que probable qu’ils se retourneront les uns contre les autres, et peu ou rien ne sera fait. Cela ne veut pas dire que rien ne se passera.
Les Républicains ne manqueront sûrement pas l’occasion de réduire les impôts comme ils l’ont fait en 2017. La question est : feront-ils des tentatives significatives pour réduire les dépenses ? Je sais qu’Elon Musk dit partout qu’il y a 2 000 milliards de dollars à réduire dans le budget fédéral, mais a) ce n’est pas le cas et b) l’histoire suggère que les congrès républicains ont tendance à procéder à des réductions d’impôts faciles et plutôt qu’à faire le dur travail de En réduisant leurs dépenses, ils laisseront la note aux détenteurs d’obligations chinoises (et aux générations futures). Vous vous souviendrez que Dick Cheney a déclaré à W Bush que « Reagan a montré que les déficits n’ont pas d’importance ».
Mais qu’est-ce qui pourrait changer ?
Je ne pense pas qu’une tentative sérieuse soit faite pour réviser ou abroger l’ACA – le rejet de McCain en 2017 a été le point culminant de ce drame. Mais une abrogation complète du Loi sur la réduction de l’inflation est sur la table. L’essentiel de cela concerne les crédits d’impôt pour les énergies renouvelables, mais cela inclut également à la fois la capacité de Medicare à négocier les prix des médicaments sur ordonnance et les subventions supplémentaires pour l’Affordable Care Act. Il est tout à fait possible que l’ensemble soit « abrogé et remplacé » sans être réellement remplacé. Mais Trump et RFK Jr (quelle que soit la durée de son mandat) ne semblent pas être des fans traditionnels des grandes sociétés pharmaceutiques, et les personnes bénéficiant des subventions de l’ACA seront très réticentes si elles sont réduites (ou même mais pas prolongé). Je parie donc que les parties de la loi liées aux soins de santé resteront intactes.
Je ne suis pas non plus sûr de savoir à quel point les coupes sont draconiennes. Aide médicale sera. On parle beaucoup de subventions globales. Mais il convient de rappeler que les États qui, proportionnellement, obtiennent les meilleurs résultats (c’est-à-dire obtiennent les paiements fédéraux les plus élevés par rapport à leurs paiements d’État) sont les États du Sud qui votent rouges. De toute évidence, il n’y a pas beaucoup d’amour perdu entre certains électeurs républicains blancs de ces États et les citoyens noirs qui constituent une proportion décente des bénéficiaires de Medicaid. Mais tous ces bénéficiaires de Medicaid ne sont pas tous noirs, et beaucoup sont des électeurs prototypes de Trump, ainsi que des personnes âgées. Et bien sûr, bon nombre de ces États ont désormais étendu Medicaid, et leurs systèmes hospitaliers ne seront pas très enthousiastes à l’idée de voir ces réductions. Mon sentiment est que Medicaid connaîtra des réductions mais aucun changement fondamental.
Assurance-maladie Les plans Advantage peuvent s’attendre à susciter généralement beaucoup plus de sympathie de la part des républicains. Mais je suppose que celui qui finira par utiliser CMS n’aura pas plus de courage pour des changements significatifs sur le programme FFS ou sur la façon dont les plans MA sont notés et payés. D’un autre côté, certains des changements réglementaires que CMS a imposés aux plans MA cette année (ce qui a nui à leurs revenus et au cours de leurs actions) seront difficiles à inverser en leur faveur. Je veux dire qu’eux et leurs lobbyistes sont au cœur du marais !
De même Lina Khan à la FTC semble avoir entendu plus de soutien de Vance que ce qu’elle a obtenu de Harris pendant la campagne. Et bien que de nombreuses personnes dans le monde du capital-risque et du capital-investissement lui aient été très critiques, à part quelques remarques, la FTC n’a pas manifesté beaucoup d’intérêt à s’en prendre aux chaînes d’hôpitaux qui fusionnent en monopoles transétatiques ou à lutter contre le mauvais comportement du capital-investissement avec hôpitaux ou groupes de médecins. Encore une fois, il est difficile d’imaginer qu’une administration qui prétend vouloir réduire la réglementation va trop changer.
La seule chose que la dernière administration Trump a réellement réalisée en matière de soins de santé a été que les hôpitaux publient leurs prix. Autant que je sache « transparence des prix» a fait toute la différence dans la façon dont les soins de santé sont achetés et vendus aux États-Unis. Mais il existe un accord bipartisan sur le fait que les PBM réussissent à faire quelque chose, même si personne ne sait vraiment exactement quoi, et on a le sentiment que les régimes, les prestataires et de nombreux intermédiaires font la même chose. Je soupçonne qu’il y en aura beaucoup plus employé, employeur et syndicat des poursuites à ce sujet plutôt qu’une action fédérale. Mais peut-être qu’il y aura quelque chose là-bas et, qui sait, cela pourrait inclure une législation plus favorable à la HSA.
Pendant ce temps, tous ceux qui pensent que la science existe ont poussé un cri collectif lorsque RFK Jr a été proposé à la tête du HHS. Il est possible qu’il essaie vraiment de s’en prendre au FDA. Il y a certainement quelques problèmes de conflits d’intérêts, mais en général, c’est un système bien compris et il faudrait probablement une législation importante pour le remanier en profondeur. Je ne suis pas convaincu que quiconque au Congrès se soucie autant d’apporter des changements, ni qu’il existe un réel consensus sur ce que devraient être ces changements. Et bien qu’il y ait beaucoup de grognements de la part des initiés à propos d’Epic, je ne vois pas quels changements faciles pourraient être apportés à un technologie de la santé système qui est ainsi intégré au système de paiement actuel. RFK Jr essaie peut-être de s’attaquer réellement au système alimentaire, mais attendez qu’il se présente au comité de l’agriculture du Sénat. Crier de l’extérieur contre nos infrastructures sanitaires et alimentaires est une chose. Pour le meilleur ou pour le pire, apporter des changements significatifs en est une autre. Je pense que les vaccins infantiles continueront d’être utilisés de manière quasi universelle – du moins je l’espère.
Le seul domaine qui pourrait connaître un changement en matière de réglementation et d’application est si Don Rucker revient à l’ONC/ASTP et déplace l’interopérabilité au-delà des initiatives actuelles de TEFCA et QHIN pour accès API plus direct ++. Mais pour être honnête, le directeur actuel de l’ASTP, Mickey Tripathi, s’est exprimé davantage sur améliorer l’accès aux API. Même si cela ferait une certaine différence pour les acteurs de ce secteur, ce serait bien plus que de jeter le chat parmi les pigeons.
Ma première conclusion est donc que l’administration Trump ne changera finalement pas grand-chose au système de santé américain.
J’aurais aimé croire la même chose pour l’immigration, la liberté de la presse et la sécurité nationale.
